实用新型专利请求书

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1、实用新型专利请求书请按照“注意事项”正确填写本表各栏此框内容由国家知识产权局填写⑦实用新型名称一种便携式池底清污机①申请号　　　（实用新型）②分案提交日⑧发明人查广才；邹海鹰；邹湘辉；林小植；马瑞君；傅胤荣③申请日④费减审批⑤向外申请审批⑨第一发明人国籍中国居民身份证件号码41300119651217303x⑥挂号号码⑩申请人申请人(1)姓名或名称韩山师范学院电话0768-2525301居民身份证件号码或组织机构代码45730384-5电子邮箱webmaster@hstc.edu.cn国籍或注册国家（地区）中国经常居所地或营业所所

2、在地广东省潮州市桥东韩山师范学院邮政编码521041详细地址广东省潮州市湘桥区桥东韩山师范学院科研处申请人(2)姓名或名称电话居民身份证件号码或组织机构代码国籍或注册国家(地区)经常居所地或营业所所在地邮政编码详细地址申请人(3)姓名或名称电话居民身份证件号码或组织机构代码国籍或注册国家(地区)经常居所地或营业所所在地邮政编码详细地址联系人姓名王晖电话0768-2525301电子邮箱Wanghui88@hstc,edu,cn邮政编码521041详细地址广东省潮州市湘桥区韩山师范学院科研处代表人为非第一署名申请人时声明特声明第署名申

3、请人为代表人专利代理机构名称机构代码代理人(1)姓名代理人(2)姓名执业证号执业证号电话电话分案申请原申请号针对的分案申请号原申请日年月日1201012010.4实用新型专利请求书要求优先权声明原受理机构名称在先申请日在先申请号已在中国政府主办或承认的国际展览会上首次展出已在规定的学术会议或技术会议上首次发表他人未经申请人同意而泄露其内容不丧失新颖性宽限期声明保密请求本专利申请可能涉及国家重大利益，请求保密处理已提交保密证明材料声明本申请人对同样的发明创造在申请本实用新型专利的同日申请了发明专利申请文件清单1．请求书1份3页2．说

4、明书摘要1份1页3．摘要附图1份1页4．权利要求书1份1页5．说明书1份2页6．说明书附图1份2页权利要求的项数2项附加文件清单费用减缓请求书份共页费用减缓请求证明份共页优先权转让证明份共页保密证明材料份共页专利代理委托书份共页总委托书（编号____________）在先申请文件副本份在先申请文件副本首页译文份向外国申请专利保密审查请求书份共页其他证明文件（名称________）份共页全体申请人或专利代理机构签字或者盖章2012年4月3日国家知识产权局审核意见年月日1201012010.4实用新型专利请求书英文信息表实用新型名称A

5、portablemachinebottomrackcleaner发明人姓名Chaguang-caiZhouhai-yingZhouxiang-huiLinxiao-zhiMarui-jun申请人名称及地址HanshanNormalUniversityResearchOffice.HanshanNormalUnivetsity.Chaozhou521021.Guangdong.China.1201012010.4注意事项一、申请实用新型专利，应当提交实用新型专利请求书、权利要求书、说明书、说明书附图、说明书摘要、摘要附图。申请文件应

6、当一式一份。（表格可在国家知识产权局网站www.sipo.gov.cn下载）二、本表应当使用国家公布的中文简化汉字填写，表中文字应当打字或者印刷，字迹为黑色。外国人姓名、名称、地名无统一译文时，应当同时在请求书英文信息表中注明。三、本表中方格供填表人选择使用，若有方格后所述内容的，应当在方格内作标记。四、本表中所有详细地址栏，本国的地址应当包括省（自治区）、市（自治州）、区、街道门牌号码，或者省（自治区）、县（自治县）、镇（乡）、街道门牌号码，或者直辖市、区、街道门牌号码。有邮政信箱的，可以按规定使用邮政信箱。外国的地址应当注明国

7、别、市（县、州），并附具外文详细地址。其中申请人、专利代理机构、联系人的详细地址应当符合邮件能够迅速、准确投递的要求。五、填表说明1.本表第①、②、③、④、⑤、⑥、栏由国家知识产权局填写。2.本表第⑦栏实用新型名称应当简短、准确，一般不得超过25个字。3.本表第⑧栏发明人应当是个人。发明人有两个以上的应当自左向右顺序填写。发明人姓名之间应当用分号隔开。发明人可以请求国家知识产权局不公布其姓名。若请求不公布姓名，应当在此栏所填写的相应发明人后面注明“（不公布姓名）”。4.本表第⑨栏应当填写第一发明人国籍，第一发明人为中国内地居民的，

8、应当同时填写居民身份证件号码。5.本表第⑩栏申请人是中国单位或者个人的，应当填写其名称或者姓名、地址、邮政编码、组织机构代码或者居民身份证件号码；申请人是外国人、外国企业或者外国其他组织的，应当填写其姓名或者名称、国籍或者注册的国家或者地区。申请人