胆道口括约肌功能不全的临床研究进展

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1、胆道口括约肌功能不全的临床研究进展中华护理杂志2000年第3期第35卷护理研究作者：张跃　华积德单位：张跃（解放军第149医院外科　222042　连云港）；华积德（第二军医大学附属长海医院外科）　　胆道口括约肌功能不全（sphincterofOddidysfunction，SODF）的概念一直比较混乱，亦有人称之为乳头狭窄、硬化性乳头炎、胆道痉挛、胆道运动障碍、胆囊术后综合征等。近20年，随着研究进一步深入，对本病有了新认识。本文就SODF的概念、发病机理、诊断和治疗等方面进行综述。　　1　定义和分类　　　SODF是胆道口括约肌纤维性狭窄或功能性运动障碍引起的一组临床症候群。根据发病机

2、理不同，本病分为两种类型［1，2］。　　1．1　胆道口括约肌狭窄　胆道口括约肌狭窄是一种结构异常，包括不全性或完全性狭窄，是由慢性炎症和纤维化所致。其病因包括胰腺炎、胆石通过乳头移居所致的损伤、术中胆总管（CBD）操作带来的创伤以及非特异性炎性疾病（如子宫内膜异位）等。内镜测压可发现括约肌基础压升高和收缩压的改变。　　1．2　胆道口括约肌运动障碍　胆道口括约肌运动障碍是括约肌高压带的间歇性功能障碍，它因括约肌痉挛、肥大或去神经所引起。这种障碍类似于消化道他处的运动障碍，如食管下端括约肌的高压。基础压升高，但不象结构性狭窄，应用平滑肌松弛剂（如硝酸盐）能使压力减低。然而，这两型SODF在

3、测压值上有部分相似性。　　2　诊断　　凡常规检查未发现器质性原因的胆或胰源性疼痛患者应怀疑SODF。有不可解释的右上腹疼痛而肝外胆道或胰管系统常规检查无异常的患者中，29％有SODF测压上的证据。胆囊切除患者中SODF的发生率为0．88％。SODF与胰腺疾病之间有一定联系，早期轻度慢性胰腺炎患者括约肌测压便有异常［3］，因而，在排除胰腺炎的其他常见病因后，SODF应作为鉴别诊断来考虑。　　Hogan等［4］提出的Milwaukee胆道组的分类（表1），它将临床、生化、超声和ERCP的结果结合起来，对可疑SODF的胆源性疼痛患者的评估起重要作用，并能准确预测内镜括约肌切开术或手术括约肌成

4、形术的效果。Sherman等［5］对可疑SODF的胰源性疼痛提出了类似的分类（表2）。SODF有许多诊断方法，但均缺乏特异性。表1　怀疑SODF的胆源性疼痛分类类型胆型　　疼痛肝功能检验　　结果异常*胆总管　　扩张△引流延　　迟△△Ⅰ型＋＋＋＋Ⅱ型＋以上异常的一种或两种Ⅲ型＋无异常无异常无异常　　*丙氨酸转氨酶(ALT)和天冬氨酸转氨酶(AST)超过正常值的2倍，至少两次测定；　　△超声测定胆总管直径＞12mm，ERCP测定＞10mm；　　△△仰卧位ERCP时引流＞45分。表2　可疑SODF胰源性疼痛的分类类型复发性胰腺炎和（或）　　典型胰性疼痛酶学异常*胰管扩　　张△引流延　　迟△△

5、Ⅰ型＋＋＋＋Ⅱ型＋以上三项中一或两项异常Ⅲ型＋无异常无异常无异常　　*ALT、AST超过正常上限的1．5～2倍；　　△ERCP胰头胰管＞6mm，胰体胰管＞5mm；　　△△超过9分。2．1　超声检查　在胆囊切除术后，超声检查发现胆总管扩张是SODF的一个特征，而且对括约肌切开术后的效果预测价值高。然而，这是非特异性的，它可在4％的胆囊切除术后无症状患者中发现，且胆总管的直径随患者年龄而变化［6］。在脂餐或给予缩胆囊素奥曲肽后测定的胆总管直径增加，有助于诊断SODF。正常者在受刺激后超声测定胆总管直径不会增加，因为正常括约肌的运动能加快胆汁流入十二指肠［2］；而SODF患者的胆总管直径增加

6、＞2cm，这反映了胆汁流出的异常抵抗。此外，超声检查能评估胆道口括约肌胰管组份的功能。正常个体胰管直径测定＜1mm，注射胰泌素后胰管直径＞1．5mm，提示胰液流出受阻。虽然这种试验有操作者依赖性，但作为筛选检查是有价值的［2］。　　2．2　内窥镜下逆行性胰胆管造影术(ERCP)　SODF另一常用的诊断方法是ERCP。它能清晰地显像胆、胰管，排除由结石或狭窄引起的胆总管梗阻或证实胆、胰管的先天性异常，因而具有重要的鉴别诊断意义。ERCP时胆总管内造影剂的排空延迟，对SODF诊断帮助较大，造影剂延迟超过45分钟符合SODF，且对括约肌切开术的效果预测价值高。但这一试验缺乏标准化，因为在行E

7、RCP时造影剂用量不一致，另外给予不同剂量的镇静剂会影响胆道口括约肌的动力。　　2．3　动态肝胆闪烁扫描术　这种检查对确定括约肌的胆管组份有无功能障碍有用，对胰管组份无益。它的敏感性高，能早期诊断SODF。Sostre等［7］用缩胆囊素刺激后再行闪烁扫描，并采用将显像和定量标准结合起来诊断SODF的评分系统，结果证明这一评分系统诊断SODF准确性高，敏感性100％，特异性100％。　　2．4　激惹试验　广为所知的是吗啡—普鲁斯的明激惹试验。其原