国立高雄师範大学中等学校教师师资职前教育课程

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1、國立高雄師範大學中等學校教師師資職前教育課程審查認定申請表收件日期：　　年　　月　　日□自領　□郵寄(加附掛號44元回郵信封一個)第次送件系所開始修讀教程年度學號聯絡方式手機:姓名E-mail:身份別□本校在校生□本校畢業生□外校生申請事由□正在修讀中等學校教師師資職前教育課程（部分認證）□業修畢中等學校教師師資職前教育課程□已持有中等學校合格教師證書（加科）□已持有國民小學合格教師證書，現修畢中等學校教師師資職前教育課程（加階段）擬申請專門課程認定：高級中等學校輔導科並列國民中學綜合活動學習領域輔導活動主修專長敬請諮商心理與復健諮商研究所學系惠予辦理。申

2、請人：申請日期：年月日附件部分認證1.畢業證書影本（須蓋與正本相符章）2.成績單正本（於成績單上用螢光筆劃記認證科目）第一科1.畢業證書影本（須蓋與正本相符章）2.成績單正本（於成績單上用螢光筆劃記認證科目）3.服務學習卡加科1.畢業證書影本（須蓋與正本相符章）2.成績單正本（於成績單上用螢光筆劃記認證科目）3.身分證影本4.二吋照片一張5.合格教師證書影本加階段1.畢業證書影本（須蓋與正本相符章）2.成績單正本（於成績單上用螢光筆劃記認證科目）3.身分證影本4.二吋照片二張5.合格教師證書影本6.服務學習卡繳費部分認證第一科加科加階段出納組簽章：□300

3、元審查費□300元審查費□300元審查費□100元證書費□300元審查費□200元證書費知識衰退期（10年）條款之例外（須檢附相關文件）□所修習之科目皆未超過10年□所修習之部分科目已超過10年有下列情事之一者，檢附相關文件，經審核通過者，得不受10年之限制。□申請時向前推算連續三年任教於相關學科領域或具備相關實務工作經驗，且現仍在職者。□申請時已取得該任教學科領域相關之較高學位，並具二年以上任教於相關學科領域或實務工作經驗，且現仍在職者。□申請時向前推算具六年相關任教學科領域或實務工作經驗者。認定系所審核結果※該生已符合本校□高級中等學校輔導科並列國民中

4、學綜合活動學習領域輔導活動主修專長專門課程之認定：領域核心課程：　　學分；必備：　　學分；選備：　　學分；童軍教育領域　　學分；家政教育領域　　學分，共計：　　學分。※該生不符合本校規定，原因：□1.學分不足學分□2.其他：承辦人核章：　　　　　　　　　系所主任核章：　　　　　　　　　　年　　月　　日專門科目認證他校修習學分五分之四限制他校修習之專門科目學分及格者，經系所審核通過□已超過□未超過該類科要求總學分數之五分之四。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　本次送審實得：領域核心課程：　　學分；必備：　　學分；選備：　　學分；童軍教育領域　　學分

5、；家政教育領域　　學分，共計：　　學分。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　學生簽章：認定會議暨審核結果準實習生年月日學年度第學期第次會議□通過□不通過加科、加階段核發師培中專字第號證書簽收證書：證書製作審核承辦人：　　　　組長：　處長：　　　　　年　　月　　日審核通過後逕行證書製作，加會秘書室核章：國立高雄師範大學中等學校教師師資職前教育課程專門課程審查認定申請表經教育部核定專門課程文號：101年6月6日臺中（二）字第1010103821號函同意修正師培學校國立高雄師範大學就讀系所姓名學號本人於國立高雄師範大學修畢中等學校教師師資職前教育課

6、程，符合本校高級中等學校輔導科並列國民中學綜合活動學習領域輔導活動主修專長學科認定。（修習起迄時間：民國　　年　　月至民國　　年　　月）領域核心課程：　　學分；必備：　　學分；選備：　　學分；童軍教育領域　　學分；家政教育領域　　學分，共計：　　學分。◎此欄為系所人員審核，請勿自行填寫。系所主管核章：　　　　　　　　教育部核定課程科目及學分欄(核定科目，請勿修改)學分認定欄(由學生依成績單確實填寫)審核欄(由審核人員填寫)系所認定簽章課程類型科目名稱學分數中等學校應修學分數學年度學期已修習科目名稱學分數成績國中高中職領域核心課程綜合活動學習領域概論２必修4

7、選1至少2學分擬認定　　學分綜合活動學習領域設計與實施２擬認定　　學分綜合活動學習領域課程與教學２擬認定　　學分團體活動設計與實施２擬認定　　學分輔導活動、輔導科專門科目必備課程學校輔導工作２應修必備科目至少16學分1.應修必備科目至少28學分。2.高中職認證「學校諮商實習」，應至少二科，每科2學分。擬認定　　學分人格心理學２擬認定　　學分變態心理學２擬認定　　學分學校諮商實習4擬認定　　學分團體輔導與諮商２擬認定　　學分生涯輔導與諮商２擬認定　　學分心理測驗２擬認定　　學分輔導原理與實務２擬認定　　學分發展心理學２擬認定　　學分學習輔導與諮商２擬認定　　

8、學分行為改變技術２擬認定　　學分諮商理論與技術２擬認定　　學分諮商