腹水鉴别诊断的方法与进展

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1、腹水病因的诊断与鉴别诊断概念正常人腹腔内可有少量液体（＜200ml），起润滑作用腹腔内液体＞200ml时称为腹水概念可由腹膜本身疾病所致，也可是全身疾病在腹膜的一种表现腹水的诊断治疗难易不一疾病一旦并发腹水，常提示疾病的严重性腹水形成的病因较多，其诊断问题一直是临床研究的热点腹水鉴别的基本思路1、确定腹水的存在2、查找腹水原因（1）病史和体检（2）腹水化验检查（3）器械检查（4）手术探查确定腹水的存在症状：腹胀体检：望诊：蛙腹脐窝变浅叩诊肘膝位叩诊：水坑征（puddlesign）阳性，即脐周浊音（腹水

2、量200ml左右）仰卧＋侧卧位叩诊：移动性浊音阳性（腹水＞1000ml）B超腹水量在300ml左右即可检出，较敏感、简便可鉴别游离性、包裹性腹水CT敏感性、特异性超过B超并非腹水引起的腹部膨隆肥胖胃肠胀气体检：叩诊呈鼓音，无移动性浊音妊娠巨大卵巢囊肿巨大卵巢囊肿可引起腹部高度膨隆,叩诊呈浊音，易与腹水相混淆巨大卵巢囊肿有如下特点：病人仰卧时，肠道被压向腹部两侧与腹后部，因此前腹部叩诊呈浊音，腹两侧呈鼓音腹部前后膨隆度大于两侧膨隆度脐下腹围大于脐上或脐部脐孔上移脐至髂前上棘的距离两侧不等腹腔穿刺术适应证

3、对所有原因不明的腹水都应施行腹穿，以确定病因对虽已确诊病因的腹水，怀疑发生并发症时（如肝硬化腹水，怀疑并发原发性腹膜炎时），应进行腹穿有专家建议，对所有住院治疗的肝硬化腹水病人都应施行监测性腹穿，因为这类病人中的隐性原发性腹膜炎（SBP）并不少见禁忌证凝血功能障碍很多病人因为存在基础肝病而有凝血功能障碍，然而，这类病人中有临床意义的出血性并发症的发生率较低一项纳入4500多(例)次腹腔穿刺术的回顾性研究报告，严重出血的发生率<0.2%，因此，不推荐穿刺前常规应用新鲜冷冻血浆或浓缩血小板血肌酐水平显著升

4、高者发生出血性并发症的危险稍高，对这些病人应考虑延长术后观察时间对弥散性血管内凝血（DIC）的病人应避免腹穿注意事项对妊娠病人或有器官肿大、肠梗阻、腹腔内粘连、因尿潴留导致膀胱充盈的病人，施行腹穿时要小心超声引导下施行腹穿可减少医源性损伤有肠梗阻的病人，腹穿前应先插鼻胃管有尿潴留的病人，腹穿前应先插导尿管并发症循环功能障碍：大量放腹水后可能出现，伴有低血压，严重时导致肝肾综合征甚至死亡一般每次放腹水不超过3000ml放腹水量超过3000ml时使用白蛋白，每放1000ml腹水用6～8g白蛋白，腹穿后静脉

5、使用其他并发症：罕见持续腹水渗漏局部感染、腹壁血肿出血腹腔内器官损伤腹水的实验室检查腹水的分类漏出液渗出液乳糜性血性外观浆液性、清、淡黄浆液性、混乳白色血水样细胞计数WBC总数＜100×106/LWBC总数＞500×106/LWBC总数＞500×106/L大量红细胞总蛋白＜25g/L＞30g/L＞30g/L＞30g/L比重＜1.018＞1.018利凡他试验阴性阳性阴性±漏出性腹水血液静水压升高肝源性心源性(心衰、三尖瓣关闭不全、缩窄性心包炎)静脉阻塞性：布-加氏综合症血浆渗透压降低蛋白丢失性胃肠病肾源

6、性内脏外漏胰源性胆汁性腹膜血管通透性改变甲状腺功能减退卵巢疾病渗出性腹水结核性腹膜炎恶性肿瘤男性：胃肠道肿瘤、淋巴瘤为多女性：卵巢肿瘤为多结缔组织病胰腺、胆系疾病血性腹水检查特点：腹水中红细胞计数>10×109/L常见病因：肿瘤：原发性肝癌，妇科肿瘤，腹膜转移癌结核性腹膜炎肝硬化血液病慢性肾功能不全红斑狼疮外伤等血性腹水肝病肝癌结节破裂肝外伤性破裂肝动脉瘤破裂肝外疾病脾破裂（自发性，创伤性）腹腔内实质性脏器损伤宫外孕、黄体破裂腹主动脉瘤破裂乳糜性腹水腹水为乳糜性，脂肪含量高，主要为甘油三酯发病机制：胸

7、导管、乳糜池阻塞或受压，或外伤常见病因：肿瘤:是乳糜性腹水最常见病因，其中50%为淋巴瘤肝硬化：0.5%的肝硬化腹水为乳糜性腹水感染:结核性腹膜炎、丝虫病等其他：包括手术、外伤、右心衰和肾病综合征等成年人：肿瘤、肝硬化儿童：先天性淋巴管发育异常、创伤需除外假性乳糜腹水（乳糜样腹水）：乙醚试验阴性细菌性腹膜炎时，炎细胞脂肪变性，导致腹水浑浊呈乳糜样乳糜性腹水与乳糜样腹水的鉴别乳糜性腹水乳糜样腹水病因腹腔淋巴管阻塞，包括肿瘤、肝硬化、结核、外伤、手术腹腔慢性化脓性感染色泽白色乳状黄色浑浊静置后液层分三层：

8、上层乳状，中层水样，下层白色沉淀分两层：上层水样，下层黄色沉淀蛋白含量>40g/L，白蛋白为主<40g/L，球蛋白为主脂肪含量高，胆固醇为主微量，磷脂为主甘油三酯>血浆水平<血浆水平苏丹Ⅲ染色（+）（—）镜检脂肪颗粒炎细胞加乙醚振荡后变清不变腹水积聚速度快慢美国肝病学会肝硬化腹水诊疗指南(2009年)腹水的分类（新）SAAG（serum-ascitesalbumingradient）＝血清白蛋白水平－腹水白蛋白水平SAAG≥11g/L：门脉高压性腹水SA