急性st段抬高型心肌梗死直接pci的依诺肝素应用

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1、急性ST段抬高型心肌梗死直接PCI的依诺肝素应用　　【摘要】目的探讨急性ST段抬高型心肌梗死病人接受直接经皮冠状动脉造影和介入治疗（PCI）中应用依诺肝素替代普通肝素的安全性和有效性。方法　　将急性ST段抬高型心肌梗死病人281例随机分为依诺肝素组（n=140）和普通肝素组(n=141),依诺肝素组病人于确诊后尽早给予依诺肝素1　　mg/kg皮下注射，PCI前追加依诺肝素0.3mg/kg静脉注射，完成冠状动脉造影或直接PCI后，立即拔出鞘管。普通肝素组病人于手术前给予普通肝素25　　mg静脉推注，如果造影显示适合PTCA，再追加65mg。完成PCI后4~6h拔出鞘管。依诺肝素组72例病

2、人术后10、60　　min测定抗Ⅹα因子活性。随访30d,观察两组死亡、再发心肌梗死及需行血管再通术等不良事件的发生情况。结果　　依诺肝素组和普通肝素组中最终行直接PCI者分别为139例和138例。依诺肝素组1例于PTCA后发生无血流，血栓负荷重，使用血栓抽吸导管抽吸血栓后血流改善，成功行支架植入术。两组PCI术后及住院期间均无急性和亚急性血栓形成。依诺肝素组病人静脉注射依诺肝素后10　　min抗Ⅹα因子活性为（0.92±0.31）kU/L，60min为（0.81±0.29）kU/L，PCI术中97.9%的病人抗Ⅹα活性＞0.5　　kU/L。依诺肝素组均于术后即刻拔出鞘管，穿刺部位血肿

3、1例；普通肝素组于术后4~6　　h拔出鞘管，穿刺部位血肿7例，两组比较差异有统计学意义(χ2=4.588，P<0.05)。两组30　　d内均未发生死亡、再发心肌梗死及需行血管再通术等临床事件。结论对拟行直接PCI的急性ST段抬高型心肌梗死病人应用依诺肝素替代普通肝素静脉注射是安全、有效的，术后可即刻拔出鞘管。　　【关键词】依诺肝素；血管成形术，经腔，经皮冠状动脉；冠状动脉疾病　　近年来大量研究结果表明，在降低急性冠状动脉综合征（ACS）病人心脏事件的发生方面，低分子肝素（LMWH）比普通肝素有更优或至少相同的疗效［1］。国外的研究结果显示，在ACS病人行心导管检查前应用LMWH是有效和

4、安全的［1］。但对于急性ST段抬高型心肌梗死病人接受直接经皮冠状动脉造影和介入治疗（PCI）术中是否可用LMWH替代普通肝素，目前尚无明确的结论。因此，本研究探讨急性ST段抬高型心肌梗死病人接受直接PCI中应用依诺肝素替代普通肝素的安全性和有效性。现将结果报告如下。　　1资料与方法　　1.1一般资料　　2005年6月~2007年5月，选择急性ST段抬高型心肌梗死并接受直接PCI病人281例，男184例，女97例；年龄42～79岁，平均（66.1±5.9）岁。根据就诊时典型持续性胸痛、心电图相应导联ST段弓背向上抬高且具有动态改变和(或)心肌酶升高而确诊。排除以下病人。①年龄>80岁；②

5、血清肌酐含量>176.8　　μmol/L；③有抗凝治疗禁忌证：活动性消化性溃疡、脏器活动性出血、感染性心内膜炎、未控制的高血压［收缩压(SBP)>26.6　　kPa,或舒张压(DBP)>15.96　　kPa］、脑卒中病史不超过3个月及其他有较高出血风险的病人；④有肝素过敏史。所有病人均签署知情同意书。随机分为依诺肝素组和普通肝素组，两组病人的基线资料差异无显著性。见表1。　　表1依诺肝素组和普通肝素组基线资料比较　　1.2治疗方法　　依诺肝素组病人于确诊后均尽早给予依诺肝素1mg/kg皮下注射，直接PCI手术前追加依诺肝素0.3　　mg/kg静脉注射，病人完成冠状动脉造影或直接PCI后

6、，立即拔出鞘管。术中、术后不再追加依诺肝素。普通肝素组病人于手术前即刻先给予普通肝素25　　mg静脉推注，如果造影显示适合经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA），再追加65mg，完成PCI后4~6h拔出鞘管。两组病人均于术后6　　h给依诺肝素皮下注射，每天2次，共8d。　　两组病人抗血小板治疗方案相同，即术前嚼服阿司匹林300mg，口服氯吡格雷300　　mg。所有病人在无禁忌证的情况下均给予他汀类药物、β-受体阻滞剂、血管转换酶抑制剂（ACEI）及硝酸酯类药物等。按标准JUDKINS法经股动脉行冠状动脉造影，然后行冠状动脉内球囊预扩张和支架植入术。对并发Ⅲ度房室传导阻滞或重度心动过缓的病人

7、预置入经静脉心内膜临时心脏起搏器，对血流动力学状态不稳定的病人在药物不能够维持的情况下，同时行主动脉内球囊反搏术。对术中PTCA术后无血流且血栓负荷重者，使用血栓抽吸导管抽吸血栓，血流改善后行支架植入术。PCI手术成功标准:术后达到心肌梗死溶栓试验(TIMI)2～3级血流，血管残余狭窄<30%，且无急性再闭塞、急诊冠状动脉旁路移植手术和死亡等严重并发症。术后常规给予肠溶阿司匹林100　　mg/d、氯吡格雷75mg/d，共用9～12个月。　　1.