甲磺酸伊马替尼用药申请表

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1、甲磺酸伊马替尼用药申请表个人资料姓名　性别　参保险种　机关【】职工【】城乡【】身份证件号码联系地址联系人联系电话本人已详细了解《关于使用甲磺酸伊马替尼有关问题的通知》（粤人社[2015]1361号）等相关规定，现按照要求根据医嘱申请甲磺酸伊马替尼用药备案。申请人：申请日期：年月日医院鉴定意见诊断疾病费城染色体阳性的慢性髓性白血病的慢性期、加速期或急变期【】胃肠道间质瘤【】申请使用药品名称格列卫【】昕维【】格尼可【】（只能选一种）申请医保报销用药时间年月日至年月日鉴定医生意见：签名：年月日医务科意见：盖章：年月日社保经办机构意见同意，生效日期为年月日。经办人：复核人：年月日签领

2、人签名档案页数注：1.根据《关于使用甲磺酸伊马替尼有关问题的通知》（粤人社[2015]1361号）规定，符合诊断为费城染色体阳性的慢性髓性白血病的慢性期、加速期或急变期，胃肠道间质瘤的参保人每个治疗年度使用格列卫前3个月费用按规定由医疗保险基金按规定支付。2.符合上述条件申请的参保人，须经符合伊马替尼定点医院条件的指定医师开具该疾病诊断证明书（原件）及诊断上述疾病的医学检验报告（复印件），并由伊马替尼定点医院加具意见并盖章，并携带本人身份证或社保卡原件及复印件（代办的需提供代办人身份证原件及复印件）到参保人属地社保局办理。3.参保人经参保地社保经办机构批准后，治疗年度使用格列

3、卫前3个月（其他两种药物有效期限按相关规定执行）费用按规定由医疗保险基金按规定支付。下个治疗年度使用时，按规定重新申请。甲磺酸伊马替尼用药申请定点医院（部分）江门市中心医院中山大学附属第一医院江门市人民医院中山大学附属第二医院（中山大学孙逸仙纪念医院）江门市五邑中医院中山大学附属第三医院武警广东总队医院中山大学附属第六医院南方医科大学南方医院中山大学附属肿瘤医院南方医科大学珠江医院广州医科大学第一附属医院南方医科大学附属第三医院广州医科大学第二附属医院广东省人民医院广州医科大学附属肿瘤医院广东省第二人民医院广州中医药大学第一附属医院广州市第一人民医院广东省中医院广州市职业病防

4、治所暨南大学附属第一医院（华侨医院）广州军区广州总医院广东药学院附属第一医院一、参保人经甲磺酸伊马替尼定点医院确诊，符合以下病种之一的，可按规定申请报销相应用药：1、费城染色体阳性的慢性髓性白血病的慢性期、加速期或急变期，可申请使用格列卫、昕维、格尼可（只能选择一种）；2、胃肠道间质瘤，可申请使用格列卫。二、申请所需资料：1、《甲磺酸伊马替尼用药申请表》原件（需甲磺酸伊马替尼定点医院的指定医生加具意见，并加盖医务科印章）；2、参保人身份证、社会保障卡（验原件，收复印件）；3、代办人身份证（验原件，收复印件）；4、甲磺酸伊马替尼定点医院出具的疾病诊断证明书原件，经医务科盖章（收

5、原件）；5、甲磺酸伊马替尼定点医院出具的医学检验报告，经医务科盖章（验原件，收复印件）。