解读《病历书写基本规范(2010版)》

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1、解读《病历书写基本规范（2010版）》本报讯(记者吴鹏)今年3月1日起，卫生部将施行新的《病历书写基本规范》(以下简称“新规”)。昨日，专家对此新规表示质疑，认为与2002年《病历书写基本规范(试行)》(以下简称“旧规”)版本相比，新规的多处规定在患者面临医疗纠纷时，可能会对患者造成不利影响。　　焦点1上级修改下级病历可不签名　　旧规：第八条上级医务有审核修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。　　新规：第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。

2、不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。　　【专家分析】　　卓小勤(著名卫生法学者)：医疗机构注册的医务人员，上下级关系包括主任医师、副主任医师、主治医师等，按照新的规定，本医疗机构注册的医务人员的上下级，修改病历，不用再进行签名。　　实际上，这给医院发生医疗纠纷后篡改病历留下了一种可能性。如果发生医疗纠纷后，上级医务人员对病历进行修改，但不签名、不注明时间，这样患者一方就没有办法辨别病历是在医疗纠纷发生后修改的，还是医疗纠纷前就修改了。　　更重要的是，即便是上级医务人员在发生医疗纠纷后再对病历进行“修改”

3、，在法律上也是不承担责任的，甚至被认为是合理的，因为新规没有对修改时间提出标注要求。　　焦点2一般患者护理可不记入病历　　旧规：第三十三条护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录。　　新规：第二十二条病程记录的要求及内容第23款：病重(病危)患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重(病危)患者住院期间护理过程的客观记录。　　【专家分析】　　卓小勤：“新规”缩小了护理记录的范围，只记录危重、病危患者的护理记录。一般患者护理记录会写在护理记录本上，但“一般护理记录”将不再是病历的组成部分。　　这一改动的结果是，按“医疗事故处理条例”规定，病人有权复印客观病历，但

4、一般护理记录不属于病历后，病人也就无法复印了。没有一般患者护理记录，患方就少了一个重要参照，很多病情加重是在一般病情基础上发展而来的，如果没有一般患者护理记录，将很难发现错在哪里。　　比如我代理的“北大医学教授死于北大医院案”，当时封存病历时，没有将护理记录一并封存，开庭时北大医院提供的护理记录中记载“病人轮椅入院”(以此证明病情很重需要手术)，而且护理记录与病程记录严重不符。　　原告主张没有封存护理记录其真实性不予认可，被告认为是患方没有提出封存要求。最后经法院委托的司法鉴定认定：无明确违反法律规定。　　然而，原告提供的证据显示病人是自己走进病房的。可见，案件涉

5、及的争议与一般患者护理记录之间的重要关系。　　焦点3打印病历容易在后台被修改　　旧规：无相应规定　　新规：第三十一条打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。　　第三十三条打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。　　【专家分析】　　卓小勤：现在一些医院都在使用电子病历，这也是医疗病历发展的趋势。打印病历，实际上手写病历和电子病历的中间过渡阶段，此前在很多医院的打印病历中，应该由医务人员签名的地方都是打印名字，现在新规必须由医务人员亲笔签名，这是具有进步意义的。　　新规特别提出了打印病历是在WORD文

6、档、WPS文档软件平台上建立的，在医疗纠纷中，病历要保证原始性和唯一性，但这两种文档并不具有这两个特点，完全可以通过后台技术处理来修改日期，甚至可以通过覆盖删除，使医疗记录完全不留痕迹的被修改。　　所以打印病历依然需要完善，比如要求打印出来的病历每一页，都要有医生的签字、有日期，或者由第三方建立电子病历数据中心，由中心统一管理。脱离医院，减少可能被修改的情况。　　■新规　　抢救患者院长可代签知情书　　《病历书写基本规范》第十条规定：　　对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。　　患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患

7、者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。　　■声音　　医院紧急施救　　权与责须明确　　医院和医生在危急情况下对患者进行抢救，是救死扶伤的天职。我做了30年医生，有没有法规都在这么做。　　近些年来，随着社会公众自我权利意识的高涨，在医疗行为实施过程中以及医疗纠纷中，患者对知情同意权利和医院(医生)责任的要求也越来越高。因此，近期包括《病历书写基本规范》在内的一系列涉及医疗行为的新规，都细化了知情同意权的实施与授让。　　但在紧急情况下，医疗机构为抢救患者生命，如何实施代患

8、者签字的权