解读《病历书写基本规范(2010版)》

解读《病历书写基本规范(2010版)》

ID:14638838

大小:247.50 KB

页数:43页

时间:2018-07-29

解读《病历书写基本规范(2010版)》_第1页
解读《病历书写基本规范(2010版)》_第2页
解读《病历书写基本规范(2010版)》_第3页
解读《病历书写基本规范(2010版)》_第4页
解读《病历书写基本规范(2010版)》_第5页
资源描述:

《解读《病历书写基本规范(2010版)》》由会员上传分享,免费在线阅读,更多相关内容在行业资料-天天文库

1、解读《病历书写基本规范(2010版)》本报讯(记者吴鹏)今年3月1日起,卫生部将施行新的《病历书写基本规范》(以下简称“新规”)。昨日,专家对此新规表示质疑,认为与2002年《病历书写基本规范(试行)》(以下简称“旧规”)版本相比,新规的多处规定在患者面临医疗纠纷时,可能会对患者造成不利影响。  焦点1上级修改下级病历可不签名  旧规:第八条上级医务有审核修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时,应当注明修改日期,修改人员签名,并保持原记录清楚、可辨。  新规:第七条病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。

2、不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。  【专家分析】  卓小勤(著名卫生法学者):医疗机构注册的医务人员,上下级关系包括主任医师、副主任医师、主治医师等,按照新的规定,本医疗机构注册的医务人员的上下级,修改病历,不用再进行签名。  实际上,这给医院发生医疗纠纷后篡改病历留下了一种可能性。如果发生医疗纠纷后,上级医务人员对病历进行修改,但不签名、不注明时间,这样患者一方就没有办法辨别病历是在医疗纠纷发生后修改的,还是医疗纠纷前就修改了。  更重要的是,即便是上级医务人员在发生医疗纠纷后再对病历进行“修改”

3、,在法律上也是不承担责任的,甚至被认为是合理的,因为新规没有对修改时间提出标注要求。  焦点2一般患者护理可不记入病历  旧规:第三十三条护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录。  新规:第二十二条病程记录的要求及内容第23款:病重(病危)患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重(病危)患者住院期间护理过程的客观记录。  【专家分析】  卓小勤:“新规”缩小了护理记录的范围,只记录危重、病危患者的护理记录。一般患者护理记录会写在护理记录本上,但“一般护理记录”将不再是病历的组成部分。  这一改动的结果是,按“医疗事故处理条例”规定,病人有权复印客观病历,但

4、一般护理记录不属于病历后,病人也就无法复印了。没有一般患者护理记录,患方就少了一个重要参照,很多病情加重是在一般病情基础上发展而来的,如果没有一般患者护理记录,将很难发现错在哪里。  比如我代理的“北大医学教授死于北大医院案”,当时封存病历时,没有将护理记录一并封存,开庭时北大医院提供的护理记录中记载“病人轮椅入院”(以此证明病情很重需要手术),而且护理记录与病程记录严重不符。  原告主张没有封存护理记录其真实性不予认可,被告认为是患方没有提出封存要求。最后经法院委托的司法鉴定认定:无明确违反法律规定。  然而,原告提供的证据显示病人是自己走进病房的。可见,案件涉

5、及的争议与一般患者护理记录之间的重要关系。  焦点3打印病历容易在后台被修改  旧规:无相应规定  新规:第三十一条打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印,由相应医务人员手写签名。  第三十三条打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改,已完成录入打印并签名的病历不得修改。  【专家分析】  卓小勤:现在一些医院都在使用电子病历,这也是医疗病历发展的趋势。打印病历,实际上手写病历和电子病历的中间过渡阶段,此前在很多医院的打印病历中,应该由医务人员签名的地方都是打印名字,现在新规必须由医务人员亲笔签名,这是具有进步意义的。  新规特别提出了打印病历是在WORD文

6、档、WPS文档软件平台上建立的,在医疗纠纷中,病历要保证原始性和唯一性,但这两种文档并不具有这两个特点,完全可以通过后台技术处理来修改日期,甚至可以通过覆盖删除,使医疗记录完全不留痕迹的被修改。  所以打印病历依然需要完善,比如要求打印出来的病历每一页,都要有医生的签字、有日期,或者由第三方建立电子病历数据中心,由中心统一管理。脱离医院,减少可能被修改的情况。  ■新规  抢救患者院长可代签知情书  《病历书写基本规范》第十条规定:  对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由患者本人签署知情同意书。  患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;患

7、者因病无法签字时,应当由其授权的人员签字;为抢救患者,在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。  ■声音  医院紧急施救  权与责须明确  医院和医生在危急情况下对患者进行抢救,是救死扶伤的天职。我做了30年医生,有没有法规都在这么做。  近些年来,随着社会公众自我权利意识的高涨,在医疗行为实施过程中以及医疗纠纷中,患者对知情同意权利和医院(医生)责任的要求也越来越高。因此,近期包括《病历书写基本规范》在内的一系列涉及医疗行为的新规,都细化了知情同意权的实施与授让。  但在紧急情况下,医疗机构为抢救患者生命,如何实施代患

8、者签字的权

当前文档最多预览五页,下载文档查看全文

此文档下载收益归作者所有

当前文档最多预览五页,下载文档查看全文
温馨提示:
1. 部分包含数学公式或PPT动画的文件,查看预览时可能会显示错乱或异常,文件下载后无此问题,请放心下载。
2. 本文档由用户上传,版权归属用户,天天文库负责整理代发布。如果您对本文档版权有争议请及时联系客服。
3. 下载前请仔细阅读文档内容,确认文档内容符合您的需求后进行下载,若出现内容与标题不符可向本站投诉处理。
4. 下载文档时可能由于网络波动等原因无法下载或下载错误,付费完成后未能成功下载的用户请联系客服处理。