第一商业银行公司信用卡专用徵信资料表

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1、第一商業銀行公司信用卡專用徵信資料表(本表適用僅與本行往來公司信用卡且額度在新臺幣300萬元(含)以下者專用)企業名稱：地址：電話：單位：新台幣千元營利事業名稱：中文：營利事業統一編號：負責人姓名：身分證統一編號：營業所在地：電話：主要營業項目：主要出資人職稱姓名出生年月日學經歷其他投資事業實際經營者職稱姓名出生年月日個人持股比率擔任本職期間從事本業期間學經歷年年年年員工狀況：目前員工人數共名（職員名，作業員名(含外勞名)）最近一年營業概況主要進貨商品數量金額進貨廠商主要銷貨商品數量金額銷貨廠商購貨方式：□現金％□期票％□其他％，購貨至付款期

2、間天。銷售方式：□現金％□期票％□其他％，銷售至收款期間天。1.另請檢送下列附件：□_____年度財務簽證加蓋稅捐機關收件章之申報所得稅報表或印有稅捐機關收件章戳記之網路申報所得稅報表，及_____年_____月之自編財務報表及聲明書。□公司設立登記表或最近之公司變更登記表影本並經銀行上網查證。□公司/商業登記證明文件(例如主管機關核准公司/商業登記之核准函影本等)，並經銀行至『經濟部商工登記資料系統查詢公司或商業登記』及『財政部稅務入口網站(公示資料查詢//營業登記資料公示查詢)查詢稅籍登記』後，列印查詢結果備查。□公司章程或合夥契約影本。

3、□董監事名冊影本、持股10％以上股東名簿或合夥名冊影本。□最近一年繳納營業稅收據影本或稅捐機關納稅證明影本。□個人資料表：□公司負責人___份□保證人____份□其他（或說明）：_________________核章2.茲同意貴行、財團法人金融聯合徵信中心、財團法人中小企業信用保證基金、財團法人農業信用保證基金、財金資訊股份有限公司、台灣票據交換所及其他經金融監督管理委員會指定或與貴行因業務需要訂有契約之機構（以下簡稱前揭機構），於其營業登記項目或章程所定業務之需要等特定目的之範圍內，得蒐集、處理及利用(含國際傳輸)本公司（機構、行號）資料（

4、含報關資料），且亦授權貴行得向前揭機構蒐集本公司（機構、行號）資料（含報關資料），特此聲明。3.茲同意貴行於辦理授信業務之目的範圍內，得向財團法人金融聯合徵信中心蒐集、處理及利用本公司（機構、行號）之租賃與分期交易相關資訊。4.茲同意貴行於辦理授信業務之目的範圍內，得向財團法人金融聯合徵信中心蒐集、處理及利用本公司（機構、行號）之「勞工退休準備金資料提供金融機構處理辦法」第3條所定之必要資料。以上各項資料及附件均係按實填列。此致部、分行公司（機構、行號）名稱及印章________________________________________

5、__負責人簽名或蓋章：民國年月日___________________________________________