见证取样送检托书（压实度）

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1、见证取样送检委托书工程名称：长沙县暮云镇南托垸浸没影响渠系疏浚工程建设单位：长沙县暮云经济技术开发区管委会施工单位：益阳市水利水电建设有限公司监理单位：湖南省经建工程监理有限责任公司设计（勘察）单位：岳阳县水利水电勘测设计院产品名称（如钢筋、水泥等）土样试验项目：压实度规格型号：出厂批（炉、编）号：进场批量：（吨、个、件）有无出厂质量证明书出厂质量等级取样日期2014.10.8生产厂名委托单号样品编号代表部位（层次、轴线）渠一：K1+000~K1+445箱涵台背回填压实度第1层样品重量样品单件数1组取样人签名见证人签名收样人签名委托单位（章）：检测单位（

2、章）：监理（建设）项目部（章）2014年10月8日注：本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份；2、施工单位应将本委托书及检测试验报告一并归档；3、见证人签名处应加盖见证人单位章；4、《见证取样、封样、送检方法要求》见标准。见证取样送检委托书工程名称：长沙县暮云镇南托垸浸没影响渠系疏浚工程建设单位：长沙县暮云经济技术开发区管委会施工单位：益阳市水利水电建设有限公司监理单位：湖南省经建工程监理有限责任公司设计（勘察）单位：岳阳县水利水电勘测设计院产品名称（如钢筋、水泥等）土样试验项目：压实度规格型号：出厂批（炉、编）号：进场批量：（吨、个、件）有无

3、出厂质量证明书出厂质量等级取样日期2014.10.8生产厂名委托单号样品编号代表部位（层次、轴线）渠一：K1+000~K1+445箱涵台背回填压实度第2层样品重量样品单件数1组取样人签名见证人签名收样人签名委托单位（章）：检测单位（章）：监理（建设）项目部（章）2014年10月8日注：本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份；2、施工单位应将本委托书及检测试验报告一并归档；3、见证人签名处应加盖见证人单位章；4、《见证取样、封样、送检方法要求》见标准。见证取样送检委托书工程名称：长沙县暮云镇南托垸浸没影响渠系疏浚工程建设单位：长沙县暮云经济技术开

4、发区管委会施工单位：益阳市水利水电建设有限公司监理单位：湖南省经建工程监理有限责任公司设计（勘察）单位：岳阳县水利水电勘测设计院产品名称（如钢筋、水泥等）土样试验项目：压实度规格型号：出厂批（炉、编）号：进场批量：（吨、个、件）有无出厂质量证明书出厂质量等级取样日期2014.10.8生产厂名委托单号样品编号代表部位（层次、轴线）渠一：K1+000~K1+445箱涵台背回填压实度第3层样品重量样品单件数1组取样人签名见证人签名收样人签名委托单位（章）：检测单位（章）：监理（建设）项目部（章）2014年10月8日注：本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测

5、各一份；2、施工单位应将本委托书及检测试验报告一并归档；3、见证人签名处应加盖见证人单位章；4、《见证取样、封样、送检方法要求》见标准。见证取样送检委托书工程名称：长沙县暮云镇南托垸浸没影响渠系疏浚工程建设单位：长沙县暮云经济技术开发区管委会施工单位：益阳市水利水电建设有限公司监理单位：湖南省经建工程监理有限责任公司设计（勘察）单位：岳阳县水利水电勘测设计院产品名称（如钢筋、水泥等）土样试验项目：压实度规格型号：出厂批（炉、编）号：进场批量：（吨、个、件）有无出厂质量证明书出厂质量等级取样日期2014.10.9生产厂名委托单号样品编号代表部位（层次、轴线

6、）渠一：K1+000~K1+445箱涵台背回填压实度第4层样品重量样品单件数1组取样人签名见证人签名收样人签名委托单位（章）：检测单位（章）：监理（建设）项目部（章）2014年10月9日注：本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份；2、施工单位应将本委托书及检测试验报告一并归档；3、见证人签名处应加盖见证人单位章；4、《见证取样、封样、送检方法要求》见标准。见证取样送检委托书工程名称：长沙县暮云镇南托垸浸没影响渠系疏浚工程建设单位：长沙县暮云经济技术开发区管委会施工单位：益阳市水利水电建设有限公司监理单位：湖南省经建工程监理有限责任公司设计（勘察

7、）单位：岳阳县水利水电勘测设计院产品名称（如钢筋、水泥等）土样试验项目：压实度规格型号：出厂批（炉、编）号：进场批量：（吨、个、件）有无出厂质量证明书出厂质量等级取样日期2014.10.9生产厂名委托单号样品编号代表部位（层次、轴线）渠一：K1+000~K1+445箱涵台背回填压实度第5层样品重量样品单件数1组取样人签名见证人签名收样人签名委托单位（章）：检测单位（章）：监理（建设）项目部（章）2014年10月9日注：本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份；2、施工单位应将本委托书及检测试验报告一并归档；3、见证人签名处应加盖见证人单位章；4、

8、《见证取样、封样、送检方法要求》见标准。见证取样送检委托书工程名称：长沙县暮云镇