见证取样送检托书（抽检缺少砼）

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1、见证取样送检委托书工程名称：长沙县暮云镇南托垸浸没影响渠系疏浚工程建设单位：长沙县暮云经济技术开发区管委会施工单位：益阳市水利水电建设有限公司监理单位：湖南省经建工程监理有限责任公司设计（勘察）单位：岳阳县水利水电勘测设计院产品名称（如钢筋、水泥等）混凝土试块试验项目：抗压（标养）规格型号：150*150*150出厂批（炉、编）号：进场批量：（吨、个、件）有无出厂质量证明书出厂质量等级C20取样日期2014.11.23生产厂名湘潭比德混凝土有限公司委托单号样品编号代表部位（层次、轴线）渠四：K0+430~K0+416.6明渠侧墙、横系梁样品重量

2、样品单件数1组取样人签名见证人签名收样人签名委托单位（章）：检测单位（章）：长沙市精湛工程质量检测有限公司监理（建设）项目部（章）2014年12月21日注：本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份；2、施工单位应将本委托书及检测试验报告一并归档；3、见证人签名处应加盖见证人单位章；4、《见证取样、封样、送检方法要求》见标准。见证取样送检委托书工程名称：长沙县暮云镇南托垸浸没影响渠系疏浚工程建设单位：长沙县暮云经济技术开发区管委会施工单位：益阳市水利水电建设有限公司监理单位：湖南省经建工程监理有限责任公司设计（勘察）单位：岳阳县水利水电勘

3、测设计院产品名称（如钢筋、水泥等）混凝土试块试验项目：抗压（标养）规格型号：150*150*150出厂批（炉、编）号：进场批量：（吨、个、件）有无出厂质量证明书出厂质量等级C15取样日期2014.12.8生产厂名湘潭比德混凝土有限公司委托单号样品编号代表部位（层次、轴线）渠四：K0+230~K0+416.6箱涵垫层样品重量样品单件数1组取样人签名见证人签名收样人签名委托单位（章）：检测单位（章）：长沙市精湛工程质量检测有限公司监理（建设）项目部（章）2015年1月5日注：本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份；2、施工单位应将本委托书

4、及检测试验报告一并归档；3、见证人签名处应加盖见证人单位章；4、《见证取样、封样、送检方法要求》见标准。见证取样送检委托书工程名称：长沙县暮云镇南托垸浸没影响渠系疏浚工程建设单位：长沙县暮云经济技术开发区管委会施工单位：益阳市水利水电建设有限公司监理单位：湖南省经建工程监理有限责任公司设计（勘察）单位：岳阳县水利水电勘测设计院产品名称（如钢筋、水泥等）混凝土试块试验项目：抗压（标养）规格型号：150*150*150出厂批（炉、编）号：进场批量：（吨、个、件）有无出厂质量证明书出厂质量等级C20取样日期2014.12.18生产厂名湘潭比德混凝土有

5、限公司委托单号样品编号代表部位（层次、轴线）渠四：K0+230~K0+416.6箱涵底板样品重量样品单件数1组取样人签名见证人签名收样人签名委托单位（章）：检测单位（章）：长沙市精湛工程质量检测有限公司监理（建设）项目部（章）2015年1月15日注：本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份；2、施工单位应将本委托书及检测试验报告一并归档；3、见证人签名处应加盖见证人单位章；4、《见证取样、封样、送检方法要求》见标准。见证取样送检委托书工程名称：长沙县暮云镇南托垸浸没影响渠系疏浚工程建设单位：长沙县暮云经济技术开发区管委会施工单位：益阳市

6、水利水电建设有限公司监理单位：湖南省经建工程监理有限责任公司设计（勘察）单位：岳阳县水利水电勘测设计院产品名称（如钢筋、水泥等）混凝土试块试验项目：抗压（标养）规格型号：150*150*150出厂批（炉、编）号：进场批量：（吨、个、件）有无出厂质量证明书出厂质量等级C20取样日期2014.12.26生产厂名湘潭比德混凝土有限公司委托单号样品编号代表部位（层次、轴线）渠四：K0+230~K0+416.6箱涵墙身、顶板样品重量样品单件数3组取样人签名见证人签名收样人签名委托单位（章）：检测单位（章）：长沙市精湛工程质量检测有限公司监理（建设）项目部

7、（章）2015年1月23日注：本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份；2、施工单位应将本委托书及检测试验报告一并归档；3、见证人签名处应加盖见证人单位章；4、《见证取样、封样、送检方法要求》见标准。见证取样送检委托书工程名称：长沙县暮云镇南托垸浸没影响渠系疏浚工程建设单位：长沙县暮云经济技术开发区管委会施工单位：益阳市水利水电建设有限公司监理单位：湖南省经建工程监理有限责任公司设计（勘察）单位：岳阳县水利水电勘测设计院产品名称（如钢筋、水泥等）混凝土试块试验项目：抗压（标养）规格型号：150*150*150出厂批（炉、编）号：进场批量

8、：（吨、个、件）有无出厂质量证明书出厂质量等级C20取样日期2015.1.5生产厂名湘潭比德混凝土有限公司委托单号样品编号代表部位（层次、轴线）渠四：