见证取样送检托书（2015.2.1-2.28）

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1、见证取样送检委托书工程名称：长沙县暮云镇南托垸浸没影响渠系疏浚工程建设单位：长沙县暮云经济技术开发区管委会施工单位：益阳市水利水电建设有限公司监理单位：湖南省经建工程监理有限责任公司设计（勘察）单位：岳阳县水利水电勘测设计院产品名称（如钢筋、水泥等）混凝土试块试验项目：抗压（标养）规格型号：150150150出厂批（炉、编）号：进场批量：（吨、个、件）有无出厂质量证明书出厂质量等级C15取样日期2015.1.4生产厂名委托单号样品编号代表部位（层次、轴线）渠六：K1+100~K1+300垫层样品

2、重量样品单件数1组取样人签名见证人签名收样人签名委托单位（章）：检测单位（章）：监理（建设）项目部（章）2015年月日注：本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份；2、施工单位应将本委托书及检测试验报告一并归档；3、见证人签名处应加盖见证人单位章；4、《见证取样、封样、送检方法要求》见标准。见证取样送检委托书工程名称：长沙县暮云镇南托垸浸没影响渠系疏浚工程建设单位：长沙县暮云经济技术开发区管委会施工单位：益阳市水利水电建设有限公司监理单位：湖南省经建工程监理有限责任公司设计（勘察）单位：

3、岳阳县水利水电勘测设计院产品名称（如钢筋、水泥等）混凝土试块混凝土试块混凝土试块试验项目：抗压（标养）抗压（标养）抗压（标养）规格型号：150150150150150150150150150出厂批（炉、编）号：进场批量：（吨、个、件）有无出厂质量证明书出厂质量等级C20C15C20取样日期2015.1.52015.1.52015.1.5生产厂名委托单号样品编号代表部位（层次、轴线）渠四：K0+100~K0+000箱涵墙身、顶板渠六：K1+300~K1+500垫层渠六：K0+300~K0+180底

4、板样品重量样品单件数3组1组2组取样人签名见证人签名收样人签名委托单位（章）：检测单位（章）：监理（建设）项目部（章）2015年月日注：本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份；2、施工单位应将本委托书及检测试验报告一并归档；3、见证人签名处应加盖见证人单位章；4、《见证取样、封样、送检方法要求》见标准。见证取样送检委托书工程名称：长沙县暮云镇南托垸浸没影响渠系疏浚工程建设单位：长沙县暮云经济技术开发区管委会施工单位：益阳市水利水电建设有限公司监理单位：湖南省经建工程监理有限责任公司设计

5、（勘察）单位：岳阳县水利水电勘测设计院产品名称（如钢筋、水泥等）混凝土试块混凝土试块混凝土试块试验项目：抗压（标养）抗压（标养）抗压（标养）规格型号：150150150150150150150150150出厂批（炉、编）号：进场批量：（吨、个、件）有无出厂质量证明书出厂质量等级C20C20C20取样日期2015.1.112015.1.112015.1.11生产厂名委托单号样品编号代表部位（层次、轴线）渠六：K0+900~K1+000箱涵墙身、顶板渠六：K1+000~K1+100箱涵墙身、顶板渠六

6、：K0+180~K0+000箱涵底板样品重量样品单件数3组3组2组取样人签名见证人签名收样人签名委托单位（章）：检测单位（章）：监理（建设）项目部（章）2015年月日注：本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份；2、施工单位应将本委托书及检测试验报告一并归档；3、见证人签名处应加盖见证人单位章；4、《见证取样、封样、送检方法要求》见标准。见证取样送检委托书工程名称：长沙县暮云镇南托垸浸没影响渠系疏浚工程建设单位：长沙县暮云经济技术开发区管委会施工单位：益阳市水利水电建设有限公司监理单位：

7、湖南省经建工程监理有限责任公司设计（勘察）单位：岳阳县水利水电勘测设计院产品名称（如钢筋、水泥等）混凝土试块试验项目：抗压（标养）规格型号：150150150出厂批（炉、编）号：进场批量：（吨、个、件）有无出厂质量证明书出厂质量等级C20取样日期2015.1.12生产厂名委托单号样品编号代表部位（层次、轴线）渠六：K1+300~K1+100箱涵底板样品重量样品单件数2组取样人签名见证人签名收样人签名委托单位（章）：检测单位（章）：监理（建设）项目部（章）2015年月日注：本委托书一式三份，监理（

8、建设）、施工、检测各一份；2、施工单位应将本委托书及检测试验报告一并归档；3、见证人签名处应加盖见证人单位章；4、《见证取样、封样、送检方法要求》见标准。见证取样送检委托书工程名称：长沙县暮云镇南托垸浸没影响渠系疏浚工程建设单位：长沙县暮云经济技术开发区管委会施工单位：益阳市水利水电建设有限公司监理单位：湖南省经建工程监理有限责任公司设计（勘察）单位：岳阳县水利水电勘测设计院产品名称（如钢筋、水泥等）混凝土试块混凝土试块试验项目：抗压（标养）抗压（标养）规格型号：1501501501501501