排放污染物许可证申请表工业

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1、排放污染物许可证申请表申请单位：（公章）填表日期：年月日申请单位基本情况单位全称：法人代表：联系电话：传真号码：环保负责人：联系电话：单位地址：设区的市县（市、区）乡、镇及街（道、路）号邮政编码:□□□□□□地区代码:□□□□□□单位类别码:□隶属关系码:□企业规模码:□注册类型码:□□□行业代码:□□□□申报登记码:□□□□□□□□□□□□废水污染物排放申请内容排污口（编号）排放去向（代码）年废水排放量(吨)最大日废水排放量(吨)年排放天数污染物名称化学需氧量氨氮石油类悬浮物有效期内年排放量(吨)最大日排放量(公斤)排放浓度所有排污口排放的污

2、染物浓度不超过国家和地方规定的排放标准有效期末最大日排放量(公斤)排放浓度所有排污口排放的污染物浓度不超过国家和地方规定的排放标准填表人：审核人：负责人：废气污染物排放申请内容排放口（编号）污染物名称烟尘粉尘SO2有效期内年排放量(吨)最大日排放量(公斤)排放浓度、速率所有排放口排放的污染物浓度、速率不超过国家和地方规定的排放标准有效期末最大日排放量(公斤)排放浓度、速率所有排放口排放的污染物浓度、速率不超过国家和地方规定的排放标准填表人：审核人：负责人：固体废物排放申请内容固体废物名称最低综合利用率（%）处置（贮存）地点年排放量（吨）所有固体

3、废物填表人：审核人：负责人：噪声排放申请内容时段临近中高考期间（每年5月7日至7月10日）其它期间（每年7月11日至次年5月6日）昼间（不含午间）夜间及午间昼间（不含午间）夜间及午间边界噪声限值dB(A)最高突发性噪声峰值dB(A)填表人：审核人：负责人：注：“夜间”是指晚22点至晨6点之间，“午间”是指白天12点至14点30分之间。废水污染物排放审批意见允许排污口（编号）允许排放去向每年最大允许排放废水量吨每天最大允许排放废水量吨污染物污染物名称化学需氧量氨氮石油类悬浮物每年最大允许排放量(吨)每天最大允许排放量(公斤)允许排放浓度所有排污口

4、排放的污染物浓度不得超过国家和地方规定的排放标准有效期末最大允许排放量（公斤/天）经办人：审核人：负责人：废气污染物排放审批意见允许排放口（编号）污染物污染物名称烟尘粉尘SO2每年最大允许排放量（吨）每天最大允许排放量（公斤）最大允许排放浓度、速率所有排放口排放的污染物浓度、速率不得超过国家和地方规定的排放标准有效期末最大允许排放量（公斤/天）经办人：审核人：负责人：固体废物排放审批意见固体废物名称最低综合利用率（%）允许处置（贮存）地点最大允许排放量（吨/年）所有固体废物经办人：审核人：负责人：噪声排放审批意见时段临近高考期间（每年5月7日至

5、7月10日）其它期间（每年7月11日至次年5月6日）昼间（不含午间）夜间及午间昼间（不含午间）夜间及午间边界噪声限值dB(A)最高允许突发性噪声峰值dB(A)经办人：审核人：负责人：注：“夜间”是指晚22点至晨6点之间，“午间”是指白天12点至14点30分之间。公示记录公示媒体：公示时间：年月日公示反映：签发记录签发人（签章）：：签发日期：年月日签发证号：环[]证字第号领证人（签章）：领证日期：年月日