排放污染物许可证申请表

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1、附件2山西省排放污染物许可证申请表申请单位：　　　　　　　　　地　　址：　　　　　　　　　联系人：　　　　　　　　　联系方式：　　　　　　　　　山西环境保护厅制排污单位首次申请排污许可证需报送以下材料序号材料名称要求缺漏否缺漏说明1企业出具的申请文件（一个月内有效）原件2排放污染物许可证申请表（1份）原件3主要污染物排放总量指标的批复文件（通过排污权交易获取总量指标的排污单位需提供排污权交易鉴证书）复印件4建设项目环境影响评价批复文件复印件5建设项目竣工环境保护验收批复文件复印件6环评报告书（表）审

2、批稿原件7污染物排放监测报告（由有相应资质的环境监测部门出具距申请核发之日前一年内有效报告）原件8企业组织机构代码证（主本、副本）复印件9企业工商营业执照（主本、副本）复印件10法人代表、经办人身份证复印件11排污口标识标牌照片纸质版电子版12县级环保部门初审意见原件备注：（一）排污单位需登录http://www.pwxkz.com:8888注册用户，按“办事指南”中相关要求填报资料；（二）第2、6、7项需同时提供电子版，第1、3、4、5、8、9、10项需提供扫描件（扫描后分别放入word文件中，以

3、相应“序号加材料名称”命名存放；（三）领取排污许可证时一并取回报送的环评报告书（表）。申请单位申明：本单位提交材料客观真实，并承担相应法律责任。申请单位（盖章）年月日一、申请单位基本情况名称(公章)行政区划代码行业类别行业代码法人代表联系电话邮政编码通信地址生产设施地址联系人联系人手机电子邮箱中心位置经度□□□°□□′□□″中心位置纬度□□°□□′□□″排污许可证类型１、排污许可证□　２、临时排污许可证□项目类型1、新建□；2、现有□；3、改扩建□主要产品产量名称设计产量上年实际产量单位能源消耗名称

4、设计消耗量上年实际消耗量单位硫份（%）一、申请单位基本情况（续）原辅材料消耗名称设计消耗量上年实际消耗单位用水情况类型分类设计用量（万吨/年）实际用量（万吨/年）年新鲜水用量地下水地表水循环水回用水量循环使用率（%）年用水总量生产用水其他用水总计说明：多个分厂时可另附页填报二、主要生产设施列表生产线或项目名称主要生产设施基本情况生产设施名称设计规模单位部门文件号发文时间总量核定环评审批试生产批复竣工环境保护验收备注说明：每生产线或项目填报一页，此表可续。三、废水处理设施列表废水处理设施名称排污口编号

5、处理主要污染物种类设计处理能力（吨/日）建成投入运行日期（年/月/日）通过环保验收日期（年/月/日）排污口经度□□□°□□′□□″排污口纬度□□°□□′□□″处理废水来源生产设施名称设计排放浓度（毫克/升）处理后排放去向化学需氧量氨氮□回用□外排外排去向处理工艺处理工艺流程备注说明：排污口编号要与表五一致，此表可续。四、废气处理设施列表废气处理设施名称排放筒编号处理主要污染物种类设计处理能力（立方米/小时）建成投入运行日期（年/月/日）通过环保验收日期（年/月/日）排放筒经度□□□°□□′□□″排放

6、筒纬度□□°□□′□□″处理废气来源生产设施名称设计排放浓度（毫克/标立方米）二氧化硫氮氧化物烟尘工业粉尘处理工艺处理工艺流程备注说明：排放筒编号要与表六、表7一致，此表可续。五、水体污染物排放表水体污染物排放总表数据来源废水年排放总量（万吨/年）化学需氧量（吨/年）氨氮（吨/年）其他水污染物（吨/年）排污口数量（个）执行排放标准总量核定环保部门核定总量其中：无偿占有有偿购买环评影响评价文件①监测报告③水体污染物排放分表排污口编号污染物名称③环评影响评价文件①执行排放标准②监测报告有无在线监测浓度（

7、毫克/升）排放量（吨/年）浓度（毫克/升）单位产品基准排水量浓度（毫克/升）排放量（吨/年）1废水排放量①化学需氧量氨氮2废水排放量化学需氧量氨氮说明：1、表中①指环评影响评价文件中预测废水排放量、污染物排放量和浓度；2、表中②参照设施执行的相应污染物排放标准填写；3、表中③列可根据实际排放污染物进行修改及增删行；4、废水排放浓度单位为毫克/升、排放量单位为吨/年；5、此表可续页。六、大气污染物排放表大气污染物排放总表数据来源二氧化硫（吨/年）氮氧化物（吨/年）烟尘（吨/年）粉尘（吨/年）其他气污染

8、物（吨/年）排放筒数量（个）执行排放标准总量核定环保部门核定总量其中：无偿占有有偿购买环评影响评价文件①监测报告③大气污染物排放分表编号设施名称排放筒高度（米）年运行时间①（小时）设计烟气排放量①污染物名称③环评影响评价文件①执行排放标准②监测报告有无在线监测浓度排放量浓度速率单位产品排放量浓度速率排放量1二氧化硫氮氧化物烟尘工业粉尘说明：1、表中①指环评影响评价文件中设计年运行时间、烟气排放量及预测污染物排放量和浓度；2、表中②参照设施执行的相应污染物排放标准填写；