排放污染物许可证申请表

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1、附件3山西省排放污染物许可证延续申请表申请单位：1地　　址：1联系人：1联系方式：1山西环境保护厅制排污许可证延续申请需报送的材料序号材料名称格式缺漏否说明1企业出具的申请文件（一个月内有效）原件2排放污染物许可证延续申请表原件3原排污许可证正本原件4原排污许可证副本原件5污染物排放监测报告（近一年内数据，且能够全面反映排污许可证规定的各项污染物排污情况，出具环境监测报告的部门必须有相应资质，其中，报省环保厅核发排污许可证，原则上监测报告需由市级及以上环境监测站出具。）复印件6企业组织机构代码证复印件7企业工商营业执照复印件9法人身份证复印件备注：（一

2、）排污单位需登录http://www.pwxkz.com:8888注册用户，按“办事指南”中相关要求填报资料；（二）以上申请材料需提供扫描件（扫描后分别放入word文件中，以相应“序号加材料名称”命名存放。申请单位申明：本单位提交材料客观真实，并承担相应法律责任。申请单位（盖章）年月日一、申请单位基本情况单位名称（公章）行政区划代码行业类别行业代码法人代表联系电话邮政编码通信地址生产设施地址联系人联系人手机电子邮箱中心位置经度□□□°□□′□□″中心位置纬度□□°□□′□□″原排污许可证编号原排污许可证类型１、排污许可证□　２、临时排污许可证□原许可证

3、有效期年月日至年月日原发证时间原发证机关排污许可证载明事项有无变化备注排污许可证载明事项发生变化的，需重新申领排污许可证。二、废水污染物排放表排污口编号设施名称污染物名称原排污许可证监测报告浓度（毫克/升）排放量（吨/年）浓度（毫克/升）排放量（吨/年）1废水排放量①化学需氧量氨氮2废水排放量①化学需氧量氨氮说明：此表可续。三、废气污染物排放表排放筒编号设施名称污染物名称原排污许可证监测报告浓度速率单位产品排放量排放量浓度速率排放量1二氧化硫氮氧化物烟尘工业粉尘2二氧化硫氮氧化物烟尘工业粉尘说明：1、排放浓度单位为“毫克/标立方米”、排放量单位为“吨/

4、年”、排放速率单位为“千克/小时”、单位产品排放量单位为“吨/吨”；2、此表可续。四、持证情况报告