诊断鉴别(心音听诊)

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1、机理出现时期最响部位最响体位呼吸影响声音性质意义舒张期奔马律舒张早期，由于心房血液快速注入心室，在心脏衰弱状态下，由于张力很差引起心室壁的振动舒张中期第二心音后0.12~0.18s心尖部或内上方仰卧位或左侧卧位呼气末最响音调低钝，有事响亮，心率大于100次/分严重心肌损害或心功能不全生理性第三心音由于心室充盈时心室壁的振动舒张中期第二心音后0.12~0.20s心尖部或其内上方左侧卧位呼气末最响音较弱，音调低，心率正常或较慢见于健康儿童及青少年，二尖瓣关闭不全第二心音分裂由于主动脉瓣和肺动脉瓣的关闭时间明显不同所致舒张早

2、期分裂间距0.03~0.05s肺动脉瓣区仰卧位或坐位吸气末最响音调高而短促两音相同见于健康儿童及青少年肺动脉高压二尖瓣开放拍击音由于心室快速充盈时，心室壁的振动引起舒张早期第二心音后0.07s心尖部及内上方仰卧位或坐位呼气末较明显音调高而清脆器质性二尖瓣狭窄机理最响部位性质意义第一心音增强心室收缩有力二尖瓣快速关闭心尖部高调、清脆、第一心音呈拍击性1.高热、甲亢、心室肥大2.二尖瓣狭窄3.完全性房室传导阻滞第二心音增强主、肺动脉高压主肺动脉关闭有力心底部高调、可呈金属音调1.高血压动脉硬化2.肺动脉高压机理出现时期最响

3、部位声音性质意义收缩早期喷射音主、肺动脉扩张时，因心室壁收缩引起主、肺动脉突然扩张，振动在主、肺动脉压力增高时，主、肺动脉瓣有力开放第一心音后0.08s以内心底部最明显高调、尖锐、清脆呈喀喇音或暴裂样音主、肺动脉区压力明显增高或主、肺动脉明显扩张舒张期奔马律舒张早期，由于心房血液快速注入心室在心肌衰弱状态下，由于张力很差，引起心室壁的振动所致舒张中期第二心音后0.12~0.18s心尖部或其内上方音调低钝，有时响亮，心率多大于100次/分严重心肌损害或心功能不全机理最响部位出现时期声音性质传导方向最响体位影响主动脉瓣狭窄

4、左心室收缩时，血流快速通过狭窄的主动脉瓣，形成湍流场主、肺动脉瓣听诊区胸骨右缘第二肋间收缩期粗糙递增、递减型杂音伴心尖部第一心音减弱及第二心音减弱或消失向左颈部传导吸气及运动时杂音增强主动脉瓣关闭不全舒张期，主动脉内血液通过关闭不全的主动脉口，快速反流入左心室，形成湍流主动脉瓣第二听诊区胸骨左侧舒张期叹气样杂音伴心尖部第一心音减弱，第二减弱或消失向心尖部传导前倾坐位深吸气时增强室间隔缺损心室收缩期时，左心室血流通过缺损室间隔快速流入右心室，形成湍流场胸骨右缘第三、四肋间收缩期粗糙杂音在收缩早期最响，杂音掩盖低于第一心音

5、伴第二心音亢进向四周放射传导机理特点意义过早搏动异位起搏点过早冲动正常心律出现提前搏动，早搏第一心音明显增强，第二心音减弱或消失，早搏后有长间隙房颤心房内多发生折返或多灶性激动所致心室律完全不规则，第一心音强弱不等，心室率大于脉率常见于二尖瓣狭窄晚期、冠心病、甲状腺功能亢进机理出现时期最响部位声音性质传导方向最响体位影响二尖瓣狭窄左心房血液通过狭窄的瓣膜口，血流加速形成湍流场舒张中、晚期二尖瓣听诊区低调递增型隆隆样杂音，可伴开瓣音，第二心音亢进分裂局限于心尖部左侧卧位深吸气及运动时增强二尖瓣关闭不全左心室收缩时，血流通

6、过关闭不全的瓣膜口快速返流入左心房，形成湍流场全收缩期心尖部粗糙的吹风样杂音，常遮盖第一心音，第二心音亢进左腋下及左肩下角处传导左侧卧位深吸气时增强，紧闭声门做呼气动作杂音减弱机理最响部位出现时期声音性质传导方向室间隔缺损心室收缩时左心室血液通过缺损室间隔快速流入右心室形成湍流场胸骨左缘第三、四肋间收缩期粗糙杂音在收缩早期最响，杂音掩盖第一心音伴第二心音亢进向四周放射传导动脉导管未闭主动脉内血液通过未闭动脉导管快速流入肺动脉，形成湍流场胸骨左缘第二肋间连续性收缩期及舒张期连续性机器样杂音伴第二心音亢进分裂部位性质时间传

7、导强度意义器质性收缩期杂音可见于任何瓣膜听诊区吹风样、粗糙长，常在全收缩期，掩盖第一心音较远，较广泛3/6级以上伴心脏病体征功能性收缩期杂音多发生在肺动脉瓣及心尖部吹风样、柔和短，不掩盖第一心音局限2/6级以下无心脏病体征第一心音第二心音第三心音机理1.二尖瓣、三尖瓣关闭2.半月板开放3.心室肌收缩4.血流冲入大血管1.肺动脉瓣、主动脉瓣关闭2.二尖瓣、三尖瓣开放心室肌舒张迟缓舒张早期，血自心房急速入室，使室壁振动所致声音特点低、长、钝高、短、尖在S2之后出现的短而弱的声音时间间隔S1距S2＜S2距S1S1距S2＜S2

8、距S1最响部位心尖部心底部（年青P2＞A2，老年人A2＞P2）于心尖颈动脉波动关系同时出现波动之后临床意义标明心室肌收缩开始标明心室肌舒张开始机理出现时间最响部位最响体位呼吸影响声音性质意义第一心音分裂二、三尖瓣关闭时间明显不同步，三尖瓣关闭时间延迟，两音相差0.04s以上所致收缩早期分裂心尖部仰卧位或坐位无音调低而短促，两音相同