附表三聚氰胺污染奶粉所致病例个案调查表

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1、附表　　“三聚氰胺”污染奶粉所致病例个案调查表地区编码□□□□□□病例编码□□□□一、一般情况1.姓名：性别①男②女2.出生日期年月日（阳历）；月龄3.出生时体重（Kg）身高cm目前体重（Kg）身高cm4.现居住地（居住3个月以上）：省市县（区）乡（镇/街道）村/居委会组/门牌号5.监护人信息：①父亲②母亲（3）其他姓名年龄职业文化程度联系电话二、发病情况1.有无临床表现？（1）有（2）无如无，跳到第四部分2．首发症状出现时间年月日；首发症状：3．其他临床表现：临床表现有无①有②无③不详如果有，出现时间（年

2、月日）持续天数（天）备注排尿时哭闹排尿困难少尿无尿尿中排颗粒物血尿恶心呕吐腹泻水肿＃＃类型：部位：程度：发烧最高体温（）℃咳嗽烦躁尿色异常注明颜色腹痛＃＃水肿类型：①非凹性水肿②凹性水肿水肿部位：①面部②四肢③全身水肿严重程度：①轻②中③重三、就诊及治疗就诊医院就诊时间临床诊断治疗方法*转归***治疗方法①无特殊治疗，主要是饮水②住院内科补液治疗（自治排出）；③外科干预（外科插管解除梗阻、手术治疗、穿刺）；④透析治疗；⑤溶石药物；⑥碎石；⑦中药排石**转归：①痊愈②好转③加重④死亡⑤其他（请注明）四、临床和

3、实验室检查（一）血液检查结果项目正常值第几次时间（年月日）结果红细胞(RBC)1234白细胞（WBC）1234血红蛋白（Hb）1234钾（K）1234钠（Na）1234氯化物1234钙（Ca）1234二氧化碳结合力(CO2CP)1234肌酐1234尿素氮（BUN）1234尿酸1234ALT1234AST1234其他指标(注明)1234（二）尿液检查结果项目正常值第几次时间（年月日）结果外观1234红细胞(RBC)1234白细胞（WBC）1234蛋白1234管型1234结晶1234其他阳性指标1234（三）其

4、他辅助检查项目第几次时间（年月日）结果B超1234心电图1234血压1234五、暴露史及其他影响因素1、是否食用奶制品？　①是②否（如否，以下不作调查）2、食用过哪种奶制品？①奶粉（如是，寻问下述问题）②鲜奶③其他（注明）3、食用过的奶粉有哪些品牌？4、奶粉详细食用情况（1）（品牌）奶粉食用情况：①什么时候开始吃的？（月龄）②共吃了多长时间？（月/天）③不同月龄食用的规格和类别？（袋装或罐装；每袋多少克）④共吃了多少袋、罐？每个月吃了多少袋？每袋吃了多少天？根据上述信息，与信息提供者共同估算不同阶段的食用量

5、：从食用到发病前的累计食用量（千克）；发病前二个月食用量（千克）发病前一个月食用量（千克）；发病前半个月食用量　（千克）⑤家庭中有无剩余的奶粉或包装袋：①有②无如有，批号；对家庭剩余奶粉进行采样（100克）。（2）（品牌）奶粉食用情况：①什么时候开始吃的？（月龄）②共吃了多长时间？（月）③不同月龄食用的规格和类别？（袋装或罐装；每袋多少克）④不同月龄吃了多少？根据上述信息，与信息提供者共同估算不同阶段的食用量：从出生到现在累计食用量（千克）；发病前一个月食用量（千克）发病前半个月食用量（千克）；发病前一周食

6、用量（千克）⑤家庭中有无剩余的奶粉或包装袋：①有②无如有，批号；对家庭剩余奶粉进行采样（100克）。（3）（品牌）奶粉食用情况：①什么时候开始吃的？（月龄）②共吃了多长时间？（月）③不同月龄食用的规格和类别？（袋装或罐装；每袋多少克）④不同月龄吃了多少？根据上述信息，与信息提供者共同估算不同阶段的食用量：从出生到现在累计食用量（千克）；发病前一个月食用量（千克）发病前半个月食用量（千克）；发病前一周食用量（千克）⑤家庭中有无剩余的奶粉或包装袋：①有②无如有，批号；对家庭剩余奶粉进行采样（100克）。5、辅食

7、添加状况：（1）开始添加谷类食品（米粉、面条、米糊、粥等）的时间：________月龄（2）开始添加肉、蛋类食品的时间：________月龄（3）开始添加蔬菜水果的时间：________月龄6、营养素补充剂添加情况(添加频率：①4次以上/周②1-3次/周③偶尔添加)种类/名称开始时间（月龄）持续时间（月）频率每次剂量（注明：滴/片等）备注*鱼肝油：钙剂：其它：7、儿童每天各种液体摄入总量（包括白开水、糖水、纯净水、饮料、汤类等各种液体总和）（1）就诊前1个月，平均每天液体摄入量约　　　ml；（2）就诊前第2

8、个月，平均每天液体摄入量约　　　ml；（3）就诊前第3个月，平均每天液体摄入量约　　　ml。调查员调查员单位调查时间