长春二道区首届竹青杯

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1、长春市二道区首届“竹青杯”创新社会工作服务项目大赛申报表一、组织基本情况项目名称单位名称登记证号成立时间通讯地址及邮编立项金额项目时间姓名职务办公电话手机电子邮箱项目负责人项目联系人本单位宗旨、业务范围、历史、活动品牌、荣誉声誉（300字以内）二、项目基本情况项目背景（200字以内）—4—项目主要内容（200字以内）项目类型(请在对应字母上打√）A发展示范项目B承接社会服务试点项目C社会工作服务示范项目项目活动领域(请在对应字母上打√）A社会救助服务B社会福利服务C社区服务D专业社工服务项目资金来源（单位：万元）资金来源类别申

2、报资金立项资金来源说明中央财政项目资金其他财政资金社会募集资金自有资金其它配套支持及来源(请在存在相应支持的选项上打√，并在相应的括号内填写有关数字）A.实物折合（）元B.办公场所（）平米C.人员志愿者（）人D.其他（请注明：）E.均无若有，说明来源：____________________实施地域（可填写多个）（1）___省__市__县（区）（2）_______省______市_______县（区）________________________________________________________________

3、______________受益对象（可选择多项）本项目的直接受益人群为（）A老年人；B孤儿；C残疾人；D贫困人群；E灾区群众；F城市流动人口；G农村留守人员；H特殊群体；I其它（填写）________项目内容请简要概括项目的主要内容：服务对象、内容、方式、目标等（100字内）—4—三、项目执行情况项目开展过程请围绕项目方案，说明项目实施的内容、时间节点、过程等情况（限400字以内）：项目完成情况（1）中央财政资金完成比（实际支出/立项资金）为_____%（2）项目实际直接服务总人数为____人，占预期服务人数_____%项目

4、宣传总结情况项目宣传措施请说明在项目开展过程中，主动开展项目推广、项目宣传的情况：宣传内容、方式、渠道、面向的对象、效果等。（限300字以内）：媒体报道(电视、纸媒和广播)媒体报道__________次报送简报简报报送__________次，以下为明细（可添加）：—4—四、项目实施效果项目服务效果请填写项目所涉及的受益人具体数量：A老年人_____人；B孤儿_____人；C残疾人_____人；D贫困人群_____人；E灾区群众_____人；F城市流动人口_____人；G农村留守人员_____人；H特殊群体_____人；I其它（

5、填写）_______请说明项目实施为受益人所带来的实际变化，是否实现既定目标（限200字以内）：此表格式不得更改，如有更改视为无效申报截止日期：2016年3月10日—4—