安徽工程大学大学生创新创业实践基地

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1、安徽工程大学大学生创新创业实践基地入驻申请表项目/企业名称:项目/企业负责人:联系电话:申请日期:第3页共3页安徽工程大学大学生创新创业实践基地入驻申请表项目/企业名称项目负责人大一寸彩照所属行业□文化创意产品□动漫游艺□工业设计与模具开发□通讯数码技术□电子商务□网络工程及系统集成□数字媒体设计□现代物流□软件外包及开发□其它工商注册情况□已注册□未注册工商注册号注册资本¥万元注册地址项目技术情况□购买□合作□自主研发□专利□商标□版权□鉴定成果□其它项目负责人(企业法人)姓名性别出生年月学历(学位)所在学院班级联系手机QQ或电子邮箱项目团队成员情况姓名性别家庭住址联系手机QQ

2、或电子邮箱第3页共3页项目概要(限600字以内,超出请另附A4页)项目概要(项目简介、经营范围、市场前景及预计孵化效果等方面)。申请人权责声明1、申请人自愿申请加入安徽工程大学大学生创新创业实践基地创业。2、所申请项目及产品无任何产权纠纷。3、本人/公司保证上述填写材料真实、可靠,并承担由此引起的相关责任。申请人(签字):年月日毕业生就业指导中心审核意见经审核,该项目符合入驻条件。负责人(签章):年月日入驻安排孵化场地大学生创新创业实践基地楼室。孵化时间自年月日起,至年月日止。备注注:1、请勿溢出表格填写,此申请表共3页,一式两份,毕业生就业指导中心和申请人各留一份;2、提交申请

3、书时,申请人还须提交本人及团队成员的身份证、学生证复印件、《创业计划书》及相关资质证明材料;3、已办理工商注册的项目还需提交工商营业执照(副本)复印件。第3页共3页

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