安徽工程大学大学生创新创业实践基地

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1、安徽工程大学大学生创新创业实践基地入驻申请表项目/企业名称：项目/企业负责人：联系电话：申请日期：第3页共3页安徽工程大学大学生创新创业实践基地入驻申请表项目/企业名称项目负责人大一寸彩照所属行业□文化创意产品□动漫游艺□工业设计与模具开发□通讯数码技术□电子商务□网络工程及系统集成□数字媒体设计□现代物流□软件外包及开发□其它工商注册情况□已注册□未注册工商注册号注册资本￥万元注册地址项目技术情况□购买□合作□自主研发□专利□商标□版权□鉴定成果□其它项目负责人（企业法人）姓名性别出生年月学历（学位）所在学院班级联系手机QQ或电子邮箱项目团队成员情况姓名性别家庭住址联系手机QQ或电子邮箱

2、第3页共3页项目概要（限600字以内，超出请另附A4页）项目概要（项目简介、经营范围、市场前景及预计孵化效果等方面）。申请人权责声明1、申请人自愿申请加入安徽工程大学大学生创新创业实践基地创业。2、所申请项目及产品无任何产权纠纷。3、本人/公司保证上述填写材料真实、可靠，并承担由此引起的相关责任。申请人（签字）：年月日毕业生就业指导中心审核意见经审核，该项目符合入驻条件。负责人（签章）：年月日入驻安排孵化场地大学生创新创业实践基地楼室。孵化时间自年月日起，至年月日止。备注注：1、请勿溢出表格填写，此申请表共3页，一式两份，毕业生就业指导中心和申请人各留一份；2、提交申请书时，申请人还须提交

3、本人及团队成员的身份证、学生证复印件、《创业计划书》及相关资质证明材料；3、已办理工商注册的项目还需提交工商营业执照（副本）复印件。第3页共3页