宁波市企业职工生育保险待遇变更核准结算表

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1、宁波市企业职工生育保险待遇变更核准结算表单位或代办机构名称（章）：浙江万里学院　　　　单位编号：10000538姓名本人填身份证号码本人填失业证号计划生育医疗证号本人填分娩日期本人填出生医学证号本人填分娩方式顺产/剖宫产生殖健康服务证号本人填胎儿数本人填票据张数孕期检查费住院分娩费本人月缴费基数产假期间月工资（应发数）补差额　　兹委托　　　　前来办理本人生育保险待遇结算业务，请接洽。申请人（委托人）签名：年　　月　　日委托代理人身份证号码：　　　　　　　　　　　　　　委托代理人签名：年　　月　　日生育基金支付明细生育医疗

2、费的补偿定额生育津贴按产假　个月计发额计划生育手术医疗费报销额核准现金结算金额￥变更理由生育保险经办机构审核意见（章）经办人：　　　　　　　　　复核人：　年　　月　　日　单位经办人：　　　　　　　　　　　　　　联系电话：注：1.本表一式二份，一份企业留存，一份生育保险经办机构留存。2.随带身份证、出生医学证明、生殖健康服务证原件及复印件、费用单据、用药明细（计划生育手术提供）、出院记录。3．补差额栏为本人产假期间月工资减去月缴费基数。4．随带单位收款凭证。