吉林省医疗工伤生育保险异地就医申请表

《吉林省医疗工伤生育保险异地就医申请表》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在应用文档-天天文库。

1、吉林省医疗工伤生育保险异地就医申请表姓名性别年龄医保编号人员类别在职□退休□险种类别医疗□工伤生育(女)□生育(男职配)□异地地址省市区街（路）号联系电话结算形式直接结算□非直接结算□异地地域省内□省外□办理证件户口薄□身份证□居住证□其他□业务类型新办□变更□暂停□开通□撤销□提取个人账户□（异地居住地）选定医疗机构三级医院：门诊慢病□门诊特病□二级医院：门诊慢病□门诊特病□一级医院：门诊慢病□门诊特病□专科医院：三级□二级□一级□门诊慢病□门诊特病□确认情况居住地医疗保险管理机构上述医疗机构的类型和级别是否属实是□否□（印章）联系电话：年月日填表说明：1、选择医院填写医院全称即可，无需盖

2、章。2、“直接结算”的无需异地居住地经办机构盖章确认。3、如有异地门诊慢特病待遇，请在选定医疗机构范围内指定一所定点医院。4、长期异地就医请提供：①居住地户口簿（居住地身份证）或居住证原件及复印件；②参保人医保卡；③经办人身份证原件、复印件。5、异地生育请提供：①结婚证原件、复印件；②准生证原件、复印件；③围产期保健手册原件、复印件；④无工作男职工配偶异地生育的，同时提供失业证原件、复印件；⑤参保人医保卡；⑥经办人身份证原件、复印件。吉林省社会医疗保险管理局制