院感科工作制度(附件)重点

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1、感染管理篇目录1、医院感染管理工作制度2、医院感染管理会议制度3、医院感染知识培训制度4、医院感染管理监测制度5、医务人员手卫生制度6、医院感染控制制度7、医院感染质量控制方案8、医院感染突发事件的报告及处理制度9、医院感染暴发报告与控制制度10、医务人员职业暴露防护制度11、医务人员HIV、HBV、HCV职业暴露报告及处理制度12、医务人员职业暴露处理流程13、参与抗菌药物临床应用管理制度14、医院感染临床病例监测制度15、医院感染消毒隔离制度16、一次性使用无菌医疗用品医院感染管理制度17、消毒药械医院感染管理制

2、度18、重要部位医院感染预防控制措施19、门、急诊医院感染管理制度20、普通病房医院感染管理制度21、治疗室、处置室、换药室、注射室感染管理制度22、手术室医院感染管理制度23、产房医院感染管理制度5724、母婴同室医院感染管理制度25、ICU医院感染管理制度26、CCU医院感染管理制度27、消毒供应室医院感染管理制度28、血液透析室医院感染管理制度29、内镜室医院感染管理制度30、口腔科的医院感染管理制度31、感染疾病科门诊医院感染管理制度32、检验科医院感染管理制度33、输血科医院感染管理制度34、病理科医院感染

3、管理制度35、各功能检查室医院感染管理制度36、药剂科医院感染管理制度37、其它科室医院感染管理制度38、洗衣房医院感染管理制度39、医疗废物管理制度40、医疗废物暂存地工作制度41、污水处理制度42、多重耐药菌医院医院感染监测、控制规范57第四部分感染管理篇医院感染管理工作制度11、医院感染管理委员会每季召开一次会议。讨论有关医院感染的问题，提出解决存在问题的办法及对策;遇有紧急问题随时召开。2、每季度召开一次监控医师、监控护师例会。总结指出医院感染的问题。布置近期工作。3、加强院内感染知识教育。除科室组织学习外，

4、每年最少组织1-2次全院性的医院感染管理知识及相关知识的讲座。对新上岗人员及实习生进行院感知识的培训，考试合格方可上岗。4、定期对医院感染病原体分布及其抗感染药物的敏感性进行监测;并将结果，以书面形式反馈到临床，供医师用药参考。5、每月重点科室对空气、物表、医护人员的手进行卫生学监测，院感科每季度抽查监测，每半年对全院紫外线灯强度进行监测。6、院感科每季度对氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机及其管道进行一次卫生学监测。7、院感科每月进行消毒隔离及医院感染相关内容的检查。其结果作为医院综合目标考核内容，进行逐项考核.将最后评分

5、结果报质控科。8、每半年出一期《医院感染管理》简报，以简报形式将半年的各类监测汇总分析，递交院领导，并向全院通报。9、根据我院感染的重点、难点和特点，开展目标性监测。医院感染管理会议制度2571、医院感染管理委员会每季度召开一次会议，由委员会主任委员主持，全体委员及医院感染专职人员参加；遇到紧急情况随时召开会议。2、每位参加会议的人员必须签到，如有特殊情况不能参加的，须提前向委员会主任请假。3、出席人员不得少于委员会总人数的3/4。4、医院感染监控员会议每季度召开一次，由院感科主持，各科室感染监控员参加。5、医院感染

6、管理委员会会议实行表决制，表决通过的决议经院长办公会通过后，相关科室遵照执行。6、委员会秘书负责进行会议记录，并负责编写会议纪要，向有关部门通报。7、发现问题随时召开有关科室参加的协调会议，由院感科负责组织。医院感染管理知识培训制度31、医院感染管理科每年年初制定出该年度的培训计划。2、医院感染管理科按培训计划组织全院职工学习医院感染相关政策、法规，并培训和考核职业防护相关知识。3、对全院医务人员、行政及后勤人员每年进行1一2次有针对性的医院感染知识的培训活动，积极参加预防、控制医院感染相关知识的继续教育课程培训。4

7、、对新进人员（医、护、技、行政、后勤）、实习人员、护工、卫生员、医疗废物专收人员、洗衣房工作人员，进行分类培训，培训时间不少于3学时，考试合格后方能上岗。5、医院感染管理专职人员每五年至少参加一次省级以上专业知识培训，科主任至少每年参加一次培训，不断进行知识更新；57掌握国内、外最新动态，推动我院医院感染管理工作。6、临床科室每月必须进行医院感染知识的业务学习，时间不少于1学时，根据各科室的医院感染发生情况和特点，提出有针对性的可行性措施，降低本科室的医院感染发病率。7、医院感染管理科对医院感染管理兼职人员要不定期进

8、行业务培训，开展讲座与学术交流，反馈医院感染监测的现状。8、医院感染管理科每月对医院感染知识的掌握及执行情况进行检查考核。及时发现问题，针对薄弱环节再进行有针对性的培训。9、积极开展预防医院感染的学术活动，鼓励全院医护人员撰写医院感染方面的学术论文踊跃投稿，加强我院与国内外的学术交流。医院感染管理监测制度41、医院感染管理科必须对病人开展医院感