医务人员职业暴露的预防及处理

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1、广西装自治区护理文书书写规范及要求（第三版）广西医科大第一附院护理部新规范指导思想要求1.合理简化护理文书书写2.推行表格化护理记录3.把护士还给病人4.一般护理记录单由各医疗机构自行决定是否使用5.病危（病重）患者护理记录应按照专科特点书写一.基本要求1.根据卫生部《病历书写基本规范（2010）》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办医政发[2010]125号）文件要求制定本规范。2.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术清点记录单。3.护理文书一律使用蓝黑或碳

2、素墨水笔书写。4.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年－月－日，时间采用24小时制，具体到分钟。（如：2010-04-20,20:35）5.护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。6.书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。7.书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。进2010-04-22,11:00,苏

3、明（如：患者10:00禁食流质200ML苏明本人修改）8.护理文书应当按照规定的内容书写，并由相应护士签名。（即：谁观察、谁执行、谁签名）9.实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。如：苏明（合法执业资格者）/李想（未有合法执业资格者），需要修改时进2010-04-22,11:00，苏明如：患者10:00禁食流质200ML苏明/李想上级护士（护士长）修改下级护士书写的护理记录时方法同上）10.进修护士由接受进修的医疗机构认定其

4、工作能力后方可书写护理文书。（独立完成，承担相应的责任，具有法律效力）11.一般患者护理记录单由各医疗机构自行决定是否使用，但患者发生病情变化时必须记录。二.病危病重患者护理记录要求1.适用范围：病重、病危患者，病情发生变化、需要监护的患者。2.病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。3.病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括：患者姓名、性别、年龄、科室、住院病历号（或病案号）、床位号、诊断、页码、记录日期和时间、根据专科特点需要观察、监测的项目以及采取

5、的治疗和护理措施、护士签名、页码等。护理记录应当根据相应专科的护理特点设计并书写，以简化、实用为原则。4.病危患者每班至少记录一次，病重患者每天至少记录一次，出现病情变化即时书写护理记录。☆如只需记录生命体征时，也算一次5.按医嘱要求及时、准确、详细记录出入量，注明出入量的具体时间，每班小结一次。入量栏目包括每次进食量（折算成含水量ml）、输液、输血量。出量除记录量之外，须记录颜色、性质。☆小结可以在班班交接时完成，记录在病情观察栏内。7.每天7:00将24小时出、入量汇总于护理记录单上，不足24小时按实际时间书写，用红笔上、下划

6、线标识，签全名，然后记录在体温单上。然后记录在体温单上。☆其中6点记录的出入量内容为7点汇总前的最后一次，红线画在6点的栏目下。（对于填表式记录而言）6.按医嘱或专科要求及时观察病情变化、准确测量各项数值并记录。7.病情栏目客观记录患者病情变化、采取的护理措施及效果。8.抢救患者应在班内或抢救结束后6小时内据实补记抢救护理记录，内容包括病情变化、抢救时间及护理措施。9.病重（病危）患者出院、转入、转出科室应记录。10.门急诊留观危重病人按危重护理记录要求书写。11.搬床患者在护理记录单上注明搬床日期及时间、床号并签名，换页后开始更

7、正新床号。☆转入、转出记录可代替转交单，情况不稳定患者出院记录应写明必要健康教育内容。护理记录单书写要求【填写说明】（一）楣栏：包括患者科室、床号、姓名、年龄、性别、住院病历号、入院日期、诊断。（二）项目内容：1.出、入量，单位为毫升（ml）。入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物（折算成含水量ml）和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物等，需要时，写明颜色、性状。按医嘱要求及时、准确、详细记录，注明出、入量的具体时间，每班小结一次，记录在病情观察栏内。出量下的空格栏可填写需要增

8、加的观察项目和内容。2.意识。根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。3.体温（T），单位为℃。直接在“体温”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。4.脉搏(P)/心率（HR），单位为次/分。直接在“脉搏