附录a10：湖南省城镇职工基本医疗保险特殊病种补 …

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1、附录A10：湖南省城镇职工基本医疗保险特殊病种补助审批表湖南省城镇职工基本医疗保险特殊病种补助审批表姓名性别年龄身份证号码照片工作单位申请时间定点医院及药店联系电话详细地址邮编诊断依据医师签名：年月日医院医保办意见推荐病种并发症分型（盖章）年月日特殊病种鉴定专家意见1、同意病种并发症分型2、不同意原因或补资料：专家签名：年月日省医保中心意见按纳入分型经办人签名：负责人签名：年月日附录A11：湖南省直管单位基本医疗保险特殊病种治疗计划表湖南省直管单位基本医疗保险特殊病种治疗计划表病种名称：并发症：分型：

2、姓名性别年龄身份证号码工作单位批准时间定点医院及药店联系电话治疗方案1、治疗计划；2、主要药物（肾移植、化疗要明确剂量及用法）：医师签名：年月日专家审核意见签名：年月日省医保中心意见盖章：年月日治疗方案修订医师签名：年月日治疗方案修订医师签名：年月日附录A12：湖南省参保单位工伤事故备案表湖南省参保单位工伤事故备案表报送单位：（章）联系人：联系电话：发生时间　证明人姓名　证明人联系电话　发生地点　死亡人数　重伤人数　轻伤人数　事故简要　经过　　　　　伤亡人员信息姓名性别身份证号伤害分析伤（亡）入院医院入

3、院诊断受伤部位受伤性质起因物致害物伤害方式不安全状态不安全行为程度　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　说明：请各单位认真填写，本表一式二份，一份报局社保中心，一份由单位保存，入院诊断必须与医院诊断相符。附录A13：湖南省省直管单位工伤保险工亡待遇审核支付申报汇总表湖南省省直管单位工伤保险工亡待遇审核支付申报汇总表单位编码：单位名称：开

4、户行:单位账号:工亡职工基本情况丧葬补助金一次性工亡补助金供养亲属基本情况备注姓名性别年龄身份证本人工资工亡时间姓名性别出生身份证与工亡职工的关系抚恤金(元)/月号码年月号码　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　经审查：以上资料真实可靠，无弄虚作假现象，请医保局根据相关政策核发以上待遇。单位盖章单位专管员：联系

5、电话：申报日期：附录A14：湖南省省直管单位工伤保险医疗费审核支付申报汇总表湖南省省直管单位工伤保险医疗费审核支付申报汇总表单位编码：单位名称：开户行：单位账号：联系人：联系电话：序号姓名性别年龄身份证号码入住医院入院诊断入院时间出院时间发票张数发票金额省医保局审核情况门诊住院门诊住院合计　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

6、　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　合计　　　　　　　　　　　　　经审查：以上医疗费用真实可靠，无弄虚作假现象，请省医保局根据相关政策报销。单位负责人签名：单位盖章专管员签名：接受人签名：接受日期：附录A15：湖南省省直管单位工伤保险伤残待遇审核支付申报汇总表湖南省省直管单位工伤保险伤残待遇审核支付申报汇总表单位编码：单位名称：开户行：　单位账号：序号姓名性别年龄身份证号码伤残等级一次性伤残补助金

7、（元）伤残津贴（元）/月护理费（元）/月备注　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　经审查：以上资料真实可靠，无弄虚作假现象，请医保局根据相关政策核发以上待遇。单位盖章处单位专管员：联系电话：申报日期：附录A16：湖南省省直管单位工亡职工遗属供养申请表湖南省省直管单位

8、工亡职工遗属供养申请表单位名称　工亡职工姓名　性别　工亡时间　申请供养人姓名与工亡职工关系性别出生年月户口所在地身份证号码　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　工亡职工单位意见年月日省医保局意见经办：　　审核：　　批准：　　　　　　　　　年　月　日注：1、本表供申报供养遗属人员，由单位填报。2、本表一式三份，单位存一份，经办机构存二份。附录A17：工伤职工申请使用特殊器械和特殊材料备案登记表工伤职工申请使