药品经营许可证申办表

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1、《药品经营许可证》申办表拟办企业名称：申请人：填报日期：年月日受理部门：受理日期：年月日企业基本情况企业名称注册地址经营方式□批发□零售□零售连锁经济性质仓库地址经营范围□处方药　　□非处方药　□乙类非处方药□生物制品　□中药材　　□中药饮片　□中成药□化学原料药及其制剂□抗生素原料药及其制剂□生化药品　法定代表人职务学历企业负责人职务学历质量负责人职务执业药师□是□否学历质量管理部门负责人执业药师□是□否从事药品经营管理工作年限联系人电话手机人员情况职工总数从事质量管理、验收、养护人员总数药学技术人员数执业药师主任药师副主任药师主管药师药师药士从业药

2、师经营、办公、辅助用房面积（平方米）经营场所面积办公用房面积辅助用房面积备注仓库面积（平方米）总建筑面积常温库面积阴凉库面积冷库面积验收养护室面积设施设备仓储设施设备验收养护仪器设备计算机（台）及服务器中央数据处理系统□千分之一天平□澄明度检测仪□标准比色液□水分测定仪□紫外荧光灯□解剖镜□显微镜□其他：配备总量购进记录用入库验收用销售记录用出库复核用其他用途服务器中央数据处理系统情况备注企业负责人员和质量管理人员情况表填报单位:　　　　填表日期:年月日序号姓名职务学历所学专业是否执业药　　师技术职称所在部门注:本表应填写企业法定代表人、企业负责人、分

3、管质量负责人、质量管理部门负责人、质量管理人员情况，填写本表时,应将执业药师证明或专业技术职称证书的复印件附后。企业验收、养护、计算机管理人员情况表填报单位:　　　填表日期:年月日序号姓名职务学历所学专业是否执业药　　师技术职称备注注:填写本表时,请将执业药师证明或专业技术职称证书的复印件附后。企业经营场所、仓储、验收、养护等设施设备情况表填报单位(盖章)：填报日期：年月日营业场所及辅助、办公用房营业用房面积辅助用房面积办公用房面积备注药品储存用仓库仓库面积备注仓库总面积冷库面积阴凉库面积常温库面积特殊管理药品专库面积验收养护室面积仪器、设备备注其他中

4、药饮片分装室面积配送中心配货场所面积运输车辆和设备运　输　车　辆符合药品特性要求的设备车型：　　　　　　　　数量：车型：　　　　　　　　数量：车型：　　　　　　　　数量：填写说明：1、根据企业设施、设备的实际填写。如无栏目所设项目，应注明“无此项”。2、表中所有面积均为建筑面积，单位为平方米。3、“营业场所及辅助、办公用房”中“辅助用房”指库区中服务性或劳保用房屋。企业所属药品经营单位情况表填报单位(盖章)填报日期：　年　月日序号单位名称地址经营方式负责人备注