申办《药品经营许可证》零售筹建.doc

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1、申办《药品经营许可证》零售筹建申报资料申请人：（盖章）江门市ＸＸ药业有限公司申请企业名称：江门市ＸＸ药业有限公司江海分店联系人：王五联系电话：0750-3281970手机：1382807527*申请日期：ＸＸＸＸ年ＸＸ月ＸＸ日受理编号：（受理窗口统一填写）申报资料目录序号内容页码1开办药品零售企业申请书22《药品经营许可证》筹建申请表3-63法定代表人相关资料（适用于法人企业，个体工商户不需此项)：①履历表；②身份证复印件；③最高学历证明文件复印件；④职称证明文件复印件。74企业负责人相关资料：①履历表；②身份证复印件；③最高学历证明文件复印件；④职称证明文件复印件。8-95质量负责

2、人相关资料：①履历表；②身份证复印件；③最高学历证明文件复印件；④执业资格、职称证明文件复印件；⑤聘书。10-126处方审核员相关资料：①履历表；②身份证复印件；③最高学历证明文件复印件；④执业资格、职称证明文件复印件；⑤聘书。13-167执业药师：①履历表；②身份证复印件；③最高学历证明文件复印件；④执业药师资格证书、执业药师注册证书原件及复印件；⑤劳动用工合同；⑥无《药品管理法》第76.83条规定情形、无在其他单位兼职行为的自我保证声明；⑦聘书。17-278拟用电脑管理系统的有关资料。289企业所在街区的示意图；经营场所、药品仓库平面示意图29-3210经营场所、仓库房屋产权证明

3、文件33-3411工商行政管理部门出具的证明文件复印件《工商营业执照》3511全部药学专业技术人员包括企业负责人在市局办理备案的受理凭证件复印件一份；在省局网站查询到备案结果的网页打印件一份（备案办理结果为“已办结”）。36-3912《授权委托书》和委托代理人身份证明40开办药品零售申请书（仅供参考）江门市江海区食品药品监督管理局：为繁荣我市医药经济，满足居民用药需求，方便群众购药，本人拟在江门市星河路36号开办药店一间。该地段属江门市区的城乡结合部，目前有常住人口约3000人，有工厂及外来务工人员较多、消费较集中的特点。拟筹建的药店经营面积为80平方米，仓库面积为40平方米，拟聘请

4、药师3名，中药师1名，经营类别为处方药、非处方药，经营范围为中药材、中药饮片、中成药、化学药制剂、生物制品（除疫苗）、抗生素制剂。本人从事医药行业8年，深知药品作为商品的一种，具有它的特殊性和风险性，因此在提交此次筹建申请之前，本人又认真学习了《药品管理法》、《药品流通监督管理办法》、《药品经营许可证管理办法》、《广东省开办药品零售企业验收实施标准》等相关法律法规，已清楚有关零售药店的开办程序及日常监管要求，本人保证将严格对照《广东省开办药品零售企业验收实施标准》，在规定时限内完成筹建工作。特此申请，请予审核。申请人（签名、盖公章）：张三ＸＸＸＸ年ＸＸ月ＸＸ日药品零售企业筹建申请表申

5、请人须知1、申请前应当阅读《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》、《药品经营许可证管理办法》和《广东省开办药品零售企业验收实施标准》，并确知申请人享有的权利和应履行的义务。2、申请人应对其提出文件、证件的真实性承担责任。3、申请人提交的文件、证件应当是原件及其复印件。4、申请人提交的文件、证件、资料应当使用A4纸。5、申请人应当阅读申请人保证声明，并使用钢笔、毛笔或签字笔签名确认。6、本表一式一份，所列各项内容填写不下可另附页说明。7、本表可上江门市江海区食品药品监管局网站下载：http://zwgk.jianghai.gov.cn/cover-153.h

6、tml申请人保证声明本人已认真阅读过申请人须知并对此次筹建申请保证如下：①本申请遵守《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》和《药品经营许可证管理办法》等法律、法规和规章的规定；②申请表内容及所提交资料均真实、来源合法，未侵犯他人的权益；如查有不实之处，本人承担由此导致的一切法律后果。申请人（盖公章）：江门市××药业有限公司法定代表人（企业负责人）签名：XXX日期：ＸＸＸＸ年ＸＸ月ＸＸ日联系人：王五填表时间：ＸＸＸＸ年ＸＸ月ＸＸ日联系地址：江门市星河路36号E-mail：jm-fda@gdda.gov.cn联系电话：0750-3281970　移动电话：138

7、2807527*广东省江门市江海区食品药品监督管理局制填表须知1、申请人填写的表格分为两部分，分别为拟办企业人员情况表、拟办企业基本情况表，在填表前需要认真阅读《填表须知》，确保填写内容的规范正确！2、企业不按要求填写申请表的，我局将不受理其的筹建申请。3、相关栏目填写解释：法定代表人视具体情况填写：以工商部门预登记企业类型为准。如个体工商户只有经营者（企业负责人），无法定代表人。企业名称应填写全称，和工商部门核准的名称相一致。注册地址为企业经营场所地址，