难治性黄疸的中医药治疗

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1、难治性黄疸的中医药治疗聂广广东省深圳市东湖医院（５１８０２０）１９９０～１９９３年，我们…受“阴黄以健脾温化为主”，“脾肾阳微，从阴黄论治”，“治黄先治血”及“治黄需解毒”等治则的启发，观察了温阳活血利湿解毒法对慢性难治性高黄疽的作用，总有效率达８７．９％。此后我们一直关注难治性黄疸（或顽固性黄疸）的中医药治疗，现将个人体会及文献研究结果汇报如下。１难治性黄疸的定义按发病学分类，黄疽可分为溶血性黄疸、肝细胞性黄疸、胆汁郁积性黄疸及先天性非溶血性黄疸４类。一般而言，若能正确鉴别诊断并及时治疗，多数黄疸能在１个月内逐渐消

2、退。临床上，凡黄疸反复或持续出现超过半年以上者则称为为难治性黄疸（或顽固性黄疸），其发病原理、病理变化、临床经过和转归各不相同，病机复杂。治疗棘手。此类患者因血中胆红素长期升高，肝脏负担过重，发生肝硬化的几率比常人高３０～５０倍，因此迅速消退黄疸是控制病情、改善预后的关键。根据临床，我们将难治ｌ生黄疸分为以下３个方面：１．１难治性病毒性高黄疸型肝炎如我们在１９９０～１９９３年时的病例选择标准”１：①慢性肝炎、肝硬化的诊断参考《病毒性肝炎防治方案》，且胆红素＞１７１ｌａｍｏｌ／Ｌ；诟呋起悴〕蹋荆持埽≡褐瘟疲仓芤陨衔

3、扌д撸虎郾痉ㄖ瘟魄埃宓ê焖爻噬仙魇疲虎艹庠⑿缘ㄖ愿斡不⒏瓮夤Ｗ栊曰起慵捌渌羲碌母文诠Ｗ栊曰起恪?１．２病毒性肝炎所致的残留黄疸临床又习称小黄疸，或简称残留黄，是由于慢性肝炎、肝硬化患者的肝细胞功能减迟，间接胆红素转化为直接胆红素的能力下降，加上随着慢性肝炎及刖：硬化病情发展，使肝组织内毛细胆管、小胆管的结构发生破坏，胆汁在肝内郁积，高胆红素血症持续不退。１－３其他疾病导致的长期性黄疸各种遗传代谢性疾病、自身免疫性疾病和肿瘤所导致的高胆红素血症持续不退的患者。２中医对难治性黄疸的认识２．１久病必瘀正

4、如关幼波教授所说：“黄疸一病，病在百脉。”从临床实际来看，此病患者多有血瘀证候存在，古代医家对黄疽论述中所谓“瘀热发黄”、“瘀血发黄”也都说明黄疽是血分受病。２．２久病必虚张菁等１２’引认为，慢性乙型肝炎和伴有不同程度肝硬化的病程中出现顽固性黄疸，属于祖国医学“黄疸”、“虚劳”、“积聚”之范畴，奉病缘于邪瘀互凝肝络，脏气闭塞不通，形成瘀浊内阻，阴阳乖违，寒热并见，虚实相兼的复杂病机。根据症候侧重及病程转归，顽固性黄疸可分为肝郁脾虚型、脉络瘀阻型、肝肾亏损型三型。谌宁生教授认为Ｈ，阴黄多因急黄或阳黄失治或过服苦药之药，

5、迁延不愈或素体虚弱，脾阳不足，运化失职而致寒湿停滞，凝结不散而致。２．３久病多由痰作祟肝病日久传脾，致脾运不健，津失输布，聚湿生痰，痰阻胆道，导致胆汁潴留；胆汁郁积，致胆失疏泄，复碍脾运，相因为病。此外，顾解民”’阐述了“残留黄疸”的病理特点，认为“残留黄疸”用常规清利湿热、化疾退黄的方法疗效不佳，其原囚在于：①“残黄”非单纯湿热熏蒸，共病邪已发生演变。邪毒残留，久必伤正，或化·３６８·燥伤阴，或寒化伤阳，导致正虚邪恋，交争僵持。②肝病传脾，脾运不健，津失输布，聚湿生痰，痰阻胆道，胆汁潴留；胆失疏泄，复碍脾运，相因为

6、病。③肝脾失调，气血郁滞；脾气受损，气血生化乏源，血行无力，着而为瘀，血瘀则痰易凝，痰凝则促血瘀，于是痰瘀互生，胶结难解，日积月累，深伏窍隧，淤塞胆管，乃致黄疸久留不退。３难治性黄疸的辨证论治自古以来，有关黄疸的治疗就是辨证论治，随证施法，从不拘泥于一方一法。孙清廉等吲提出治疸退黄１２法，可启发难治性黄疸的治疗思路。即清热利湿退黄法（茵陈蒿汤之茵陈为清热退黄之专药，用量宜重，可用３０～６０９，本品退黄主要成分在挥发油内，故应后下，煎煮１０分钟即可）、利湿化浊退黄法（茵陈五苓散合藿朴夏苓汤，另外还有一种湿热聚而凝痰，胶

7、固粘滞，痞阻血络，脉道不通，黄疸往往较重而难消退，大便如陶土，若痰与淤血结聚则肝脾肿大明显，治当行气化湿理脾化痰。方用二陈汤加杏仁、浙贝、瓜篓、莱菔子、郁金，或加白矾清血中之顽痰，旋复花清上中焦之痰，山楂消食化痰，即“治黄要祛痰，痰清黄亦散”之义）、攻泄通里退黄法（大承气汤合茵陈蒿汤）、藏表解热退黄法（麻黄连翘赤小豆汤）、活血化淤退黄法（膈下逐淤汤或用化淤血汤）、疏肝解郁退黄法（柴胡疏肝散加茵陈、郁金、金钱草）、健牌和胃退黄法（香砂六君子汤加茵陈）、益阴清热退黄法（青蒿鳖甲汤或一贯煎）、凉血解毒退黄法（千金犀角散）、

8、温阳化湿退黄法（茵陈术附汤）、调补气血退黄法（黄芪建中汤）、滋阴益阳退黄法（金匮肾气丸）。我们认为，难治｜生黄疸的辨证论治要点主要是遵守关幼波的名言口１：“治黄必治血，血行黄易却；治黄需解毒，毒解黄易除；治黄要治痰，痰化黄易散。”具体探讨如下：３．１活血化瘀从瘀论治难治性黄疸的方法嘲，是以名老中医关幼波先生提出的“治黄必治血，血行黄易却”的理论