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时间:2018-07-26
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1、傳真電話:06-6370007聯絡電話:06-6357716轉172姜佳琪臺南市政府自殺高風險個案轉介單說明:一、轉介個案需同時符合下列標準:(一)簡式健康量表(BSRS)總分達15分以上。(請先檢視本表第28項測量結果)(二)簡式健康量表(BSRS)自殺想法檢測結果達2分以上。(請先檢視本表第28項測量結果)(三)達高自殺風險個案條件任何1項者。(請先檢視本表第29項所訂條件)二、請注意資料正確性,詳細查填以下相關資料,「*」必填欄位,應避免有漏填或空白欄位。三、如有緊急個案需衛生局配合處置,應合併以電
2、話方式轉介,以利優先處理。(一)*本次轉介對象屬:□自殺威脅者(係指準備自殺執行自殺行動者)□自殺未遂者(係指有自殺行為,但未遂者)□自殺意念者(係指心存自殺想法,尚未付諸行動者)(二)基本資料:1、*個案姓名:3、*性別:5、*電話(日):7、手機:9、婚姻狀況:2、*身分證統一編號(或居留證號碼):4、是否為原住民:□是 □否6、*電話(夜):8、*年齡:(出生:年月日)10、教育程度:11、就業情況:□有,目前從事□無,失業多久12、戶籍住址:縣/市鄉/鎮/市/區村/里13、*居住住址:縣/市鄉/
3、鎮/市/區村/里14、聯絡人姓名:16、聯絡人電話:18、*自殺日期:20年月日15、關係:17、聯絡人手機:19、*轉介日期:20年月日20、*有無實際自殺行為:□是□否(勾選本項者,下題為勾選計畫自殺方式)21、*自殺方式:(可複選,□最多勾選三種)□自縊、勒死及窒息□自焚□汽車廢氣□家用瓦斯□農用殺蟲劑及除草劑□溺水(淹死);跳水□燒炭□其他化學物品□高處跳下□其他氣體及蒸氣□安眠藥鎮靜劑□切穿工具□以槍炮、氣槍及爆炸物□其他藥物□割腕□撞擊□服用或施打毒品過量□一般病媒殺蟲劑□以其他方式:22、*
4、自殺原因:(可複選,本題□最多勾選三個)(1)情感/人際關係□家人間情感因素□同儕關係因素□夫妻問題□職場人際關係因素□感情因素□其他人際關係因素□重大失落素:(2)精神健康/物質濫用□憂鬱傾向□過去或現在罹患憂鬱症□非憂鬱傾向精神心理健康問題□非憂鬱症精神疾病:□物質濫用(酒、藥)(3)工作/經濟□非人際關係職場因素□失業經濟因素□債務經濟因素□非失業及債務經濟因素(4)生理疾病□久病不癒□非久病不癒疾病因素(5)校園學生問題□非人際關係學校適應問題□校園學生的生涯規劃因素(6)兵役問題□兵役因素(7)
5、其他□其他:(8)不詳□不詳(9)不願說明或無法說明□個案(家屬)不願說明□個案因身體狀況無法說明323、*有無其他人一起自殺:□有(關係:)□無24、*自殺後身體狀況:□穩定□惡化□垂危25、*過去精神疾病史:□不詳□無□有,診斷病名:□酒癮□藥(毒)癮26、*個案(家屬)是否願意接受衛生局(所)人員訪視、轉介服務:□是□否27、*轉介機關(構)個案處置情形:◎是否已開案?□是,已提供服務□否◎轉介後,是否繼續服務個案?□是□否◎希望衛生機關對個案提供何種服務?□轉介精神醫療服務□轉介心理輔導□收案關懷
6、及追蹤□其他◎檢附相關評估表供參□有□無28、*測量簡式健康量表(BSRS)結果:請圈選最近一個星期(含今天),個案對下列各項目造成困擾的嚴重程度(個案感受)不會輕微中等程度嚴重非常嚴重1.睡眠困難,譬如難以入睡、易醒或早醒012342.感覺緊張或不安012343.覺得容易苦惱或動怒012344.感覺憂鬱、心情低落012345.覺得比不上別人01234★有自殺的想法01234請填寫檢測結果:1-5題總分: 分,★自殺想法: 分說明:1.1至5題之總分:(1)得分0~5分:身心適應狀況良好。(2
7、)得分6~9分:輕度情緒困擾,建議找家人或朋友談談,抒發情緒,給予情緒支持。(3)得分10~14分:中度情緒困擾,建議尋求心理諮商或接受專業諮詢。(4)得分>15分:重度情緒困擾,需高關懷,建議轉介精神科治療或接受專業輔導。2.★「有無自殺想法」單項評分:本題為附加題,若前5題總分小於6分,但本題評分為2分以上時,建議轉介至精神科。29.*高自殺風險個案條件:(可複選)□1.再自殺個案□2.本次自殺方式為上吊、燒炭、汽車廢氣、開瓦斯、跳樓或喝農藥者□3.個案陳述有具體自殺計畫(包含明確的時間與自殺方式)□
8、4.65歲以上獨居、無家庭、社會支持薄弱或久病不癒之老人30.其他相關資訊:轉介機關(構): 轉介人員: 單位主管:電 話: 傳 真:轉介日期:年月日自殺高風險個案轉介處理回覆單說明:應於接受轉介單後3個工作天內回覆轉介機關(構)評估收案與否。3個案姓名身分證統一編號(或居留證號碼)受理日期年月日回覆日期年月日回覆處理情形1、評估結果:□收案:(1)開案日期:年月日(2)
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