欢迎来到天天文库
浏览记录
ID:14153325
大小:74.50 KB
页数:3页
时间:2018-07-26
《2009年疑似水痘病例流行病学个案调查表》由会员上传分享,免费在线阅读,更多相关内容在行业资料-天天文库。
1、表12009年疑似水痘病例流行病学个案调查表北京市_________区(县)___________乡(镇、街道)___________村(居委会)区(县)国标编码:110108□□□□□□乡(镇、街道)编码:_______________________□□年度:2009□□□□病例编号:_______________________□□□□一、病例调查情况1.报告日期:2009年______月______日□□/□□/□□报告单位:________________2.调查日期:2009年______月____
2、__日□□/□□/□□调查单位:_______________3.调查人员:_______________4.病例姓名:_______________5.出生日期:______年______月______日□□/□□/□□或年龄:____岁(月龄换算成岁,留两位小数)□□.□□6.性别:①男②女⑨不详□7.职业:①幼托儿童②散居儿童③小学生④中学生⑤教师⑥医生⑦其它()□如为学生,则班级为:_______________(大学生到专业及级别)(例如:*大学*学院*级)停课日期:2009年______月_____
3、_日□□/□□/□□8.居住地址:(高校到房间号)____________________________(例如:*大学2-302)9.是否失访:①是②否□10.外来人口:①是②否⑨不详□如果是,来自省:_______________□□来京日期:______年______月______日□□/□□/□□或来京时间①三周及以内②三周以上□11.家长姓名:父亲:_________母亲:___________12.联系电话:_______________二、临床表现1.是否发热:①是②否2.发热日期:2009年__
4、____月______日□□/□□/□□3.出疹日期2009年______月______日□□/□□/□□出疹程度:①轻度(<50个散在皮疹)②中度(50-500个皮疹)③重度(可触及大量皮疹或疹间无正常皮肤)□4.肺炎:①是②否⑨不详□5.脑炎:①是②否⑨不详□6.小脑共济失调:①是②否⑨不详□7.皮肤感染:①是②否⑨不详□8.其它继发感染:①是②否⑨不详□9.血小板减少症:①是②否⑨不详□10.其它并发症:①是②否⑨不详□11.住院:①是②否⑨不详□12.死亡:①是②否⑨不详□死亡日期:______年___
5、___月______日□□/□□/□□三、流行病学史过去3周内与水痘确诊病例或疑似病例接触史:①有;②无;⑨不详□如果是,接触地点①医院②学校③家中④邻居⑤其他□四、免疫史接种过水痘疫苗①是②否⑨不知道□如是,a.免疫史来源:①接种证②接种卡③家长回忆④其它□b.接种次数①1次②2次及以上⑨不详□c.最后一剂接种时间______年______月______日或最后一剂接种时间距发病①不足1月②满1月但不足1年③满1年但不足3年④满3年但不足5年⑤满5年但不足10年⑥10年及以上⑨不详□d.最后一针接种地点①北京
6、②原户籍地③其它□e.最后一剂疫苗类型①进口水痘疫苗②国产水痘疫苗⑨不详□五、疫情性质①散发②暴发③突发(集体单位疫情判定需截止至最后一例病例发病后21天)□暴发或突发疫情编号_______________________六、分类1.病例最后分类:①临床诊断②确诊③排除□2.诊断日期:2009年______月______日□□/□□/□□
此文档下载收益归作者所有