出口蜂产品养蜂基地检验检疫备案

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出口蜂产品养蜂基地检验检疫备案申　请　书申请形式口初次申请口换证申请蜂产品养蜂基地名称基地备案申请人名称申请日期：　　　　　　年　　月　　日批准备案编号：批准日期：　　　　　　年　　月　　日广西出入境检验检疫局印制 申请须知一、用黑色墨水笔填写或电脑打印，文字简练、清楚，内容真实。二、管理模式按管理机构和基地组建方式不同分为：行业管理，自我管理，直接管理，间接管理和松散管理。三、“蜜源植物周围环境”由申请人填写，是指蜜源植物周围有无污染源，如有则要具体描述。四、“蜜蜂治疗疾病时的使用兽药计划”是指蜜蜂生病时期使用何种兽药情况及药效期。五、“兽药使用程序管理措施”是指兽药的领取、施用的方法及管理措施等。六、“兽药使用后的安全处理措施”是指施药后的空瓶（罐、袋、包）、剩余兽药、施药用具的处理措施等。七、申请时应提交申请表，并随附下列材料：1.申请单位工商营业执照或者其他独立法人资格证明的复印件，或养殖户个人身份证复印件；2.对养蜂场的各项管理制度（包括养蜂基地管理制度，管理机构名称和设置图，养蜂用药管理制度及药物购买、贮存、发放等相关记录，养蜂用药督查制度及相应的督查记录，养蜂现场跟踪监督指导计划，蜂产品生产和蜜蜂饲喂基本操作规范，蜂蜜及蜂王浆追溯管理制度，养蜂户投售原料标识卡，养蜂户档案、养蜂日志等）；3.养蜂基地管理负责人、管理人员及技术人员的名单和相关资格证明材料；4.养蜂基地养蜂户数、蜂群数清单；5.其他需要提供的材料,如用药规范、养蜂户购药须知等，以及检验检疫部门要求提供的其他材料；6.地方政府主导委托管理机构（农业部门、行业协会）提供当地政府指定或委托管理的相关证明。以上资料一式2份，全部使用A4纸，并装订成册。 出口蜂产品养蜂基地、管理机构情况基地情况基地名称管理模式负责人或联系人姓名电话地址蜜蜂种类1蜜蜂箱数蜜蜂种类2蜜蜂箱数蜜蜂种类3蜜蜂箱数养蜂户数蜂农人数年产蜂蜜年产王浆放蜂路线管理机构名称负责人电话放蜂地点(县/镇/乡)蜜源植物名称蜜源植物面积(亩)蜜源植物周围环境蜜源植物开花前喷洒的农药放蜂停留时间(天)预计蜂蜜产量(公斤) 使用的农药和兽药中文名称化学名称生产厂家农药生产登记号药物治疗对象购买地点蜜蜂治疗疾病时的使用兽药计划：兽药使用程序管理措施：兽药使用后的安全处理措施：兽药施放人员的培训经历及获得资格情况: 施放人员安全措施（组织安全学习，培训防毒用具使用、急救等）：兽药保管及使用人员名单：养蜂日志记录内容：　　　　　　　　　　　　　　　　　出口蜂产品的农药及兽药残留检验程序：养蜂基地承诺：1.保证养蜂基地内不使用规定禁止在蜜源及治疗蜂病上使用的农药和兽药。2.保证所使用的农药和兽药来源合法，并保存购药票据。3.保证蜜蜂所采蜜源期间蜜源不受污染并实行放养登记，遵守有关规定。4.保证遵守检验检疫有关法律法规。5.一旦被检验检疫机构或国外发现禁药物残留超标，企业自愿永远放弃相关产品的出口资格。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　养蜂基地负责人签名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　日管理机构意见：管理机构负责人签名：　　　　　　　　　　管理机构盖章　　　　　年　　月　　日 以下由出入境检验检疫机构填写基地所在地检验检疫机构审核意见考核组意见：考核组长：　　　　　　　年　月　日负责人意见：负责人：　　　　　　　年　月　日广西局业务主管部门审核意见书面审核意见：审核人：　　年　月　日　现场抽查审核意见（如确定需现场抽查时填写）：考核组长：　　年　月　日　□同意发证（换证）。备案证号：证书有效期：自年月日至年月日□不同意发证（换证）。自通知之日起满6个月后，方可重新申请。负责人：　　　　　　　　　　　　　　　　（盖章）年　月　日