严重头部外伤治疗准则

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1、嚴重頭部外傷治療準則:癲癇之預防治療（Anti-seizureprophylaxis）原則甲.標準程序（Standard）：預防遲發性癲癇，不建議預防性藥物投予，如:癲能停(Phenytoin)、痛痙丁(Carbamazepine)、酚巴比妥(Phenobarbital)或帝拔癲(Valproate)。乙.指引（Guideline）針對此題目並沒有LevelI的研究，可提供足夠資料作指引。丙.建議（Option）有些研究顯示：癲能停(Phenytoin)和痛痙丁(Carbamazepine)能有效預防早發性癲癇發作，可在某些高危險群病患中使

2、用。但目前的證據並不支持預防早發性癲癇發作，可以改善頭部外傷病患的預後。其中高危險群病患包括：昏迷指數GCSscore10分以下、腦皮質挫傷、凹陷性顱骨骨折、硬腦膜下血腫、硬腦膜上血腫、腦內出血、穿透性頭部外傷、外傷後24小時內出現癲癇者。5撰寫人：李昆興制訂委員：n前言頭部外傷後的病人，約有2%至10%會有全身性的癲癇發作。而外傷後癲癇（Post-traumaticSeizures,PTS)可區分為早發性與遲發性。早發性癲癇是指受傷7天內發生，而遲發性癲癇是指受傷7天以後才發生的。頭部外傷後，癲癇發作會更加重腦部繼發性的損害（Second

3、aryInjury），如：腦壓上升、腦氧氣代謝率（CerebralMetabolicRateofOxygen,CMRO2）增加、腦血流量（CerebralBloodFlow,CBF）增加、腦血液容量（CerebralBloodVolume）增加、降低平均動脈壓，使得腦部灌注壓下降，進而惡化腦部的氧氣和合（Oxygenation）。此外，癲癇也會產生一些併發症，如：進而加重腦部傷害、吸入性肺炎、院內感染等，使得整體的結果變差。在美國1970年代，神經外科醫師常常開立癲癇藥物之預防治療。然而，常規性的醫囑卻會有一些缺點，包括：中樞神經系統與胃腸

4、道的副作用，以及藥物特異體質的反應，輕微的皮膚紅疹到嚴重的史帝芬-強生症候群。所以對於嚴重頭部外傷患者，如何開立癲癇藥物之預防治療，是一項值得探討的議題。n文獻回顧1.Youngetal.早期的RCT（RandomizedControlledTrials）研究Phenytoin是否能預防早發性與遲發性的外傷後癲癇發作。其結果顯示244位頭部外傷的病患，隨機分成投予Phenytoin與安慰劑兩組，並追蹤2年。病人接受11mg/kg靜脈注射的負荷劑量，之後肌肉注射或口服劑量，根據每天抽血以達目標血漿藥物濃度40-80umol/L(10-20µg

5、/mL)。對於早發性與遲發性的外傷後癲癇，其發生率，在投予Phenytoin與安慰劑兩組比較並無明顯差別，在投予藥物組：早發性外傷後癲癇3.7%，遲發性的外傷後癲癇12.4%；對照組：早發性外傷後癲癇3.7%，遲發性的外傷後癲癇10.8%。此現象可能是對照組其外傷後癲癇的發生率太低而影響本研究的效度。但是有一點值得注意的是：病人的Phenytoin血漿濃度大於48umol/L，沒有人會有癲癇發作。2.於西元1990年Temkinetal.對於嚴重頭部外傷病患，操作一最大型的、前瞻的、隨機的、雙盲的、安慰劑對照的試驗。404位病患隨機接受Ph

6、enytoin20mg/kg靜脈注射的負荷劑量，之後靜脈注射、口服或鼻胃管給予，以達維持劑量，根據抽血監測目標血漿藥物濃度Phenytoin40-80umol/L(total)或3-6umol/L（free）。在加護病房中抽血每星期三次、病房中抽血每星期一次，並追蹤24個月，在第1、3、6、9、125個月抽血。靜脈注射或口服的每天的藥物劑量範圍是200-1200mg/d，最高達鼻胃管給予的2600mg/d。早發性外傷後癲癇的發生率在治療組與對照組比較有明顯下降，分別是3.6%（95%CI2.3-4.9）比14.2%（95%CI0.12to0

7、.62）。而預防一次早發性外傷後癲癇的NNT（NumberNeededtoTreat）是10（95%CI8-18）。但是對於遲發性外傷後癲癇的預防，這兩組並無明顯差異。因為皮膚紅疹而停藥的發生率，在投予Phenytoin藥物組是比對照組顯著上升，分別是8.2%比2%，p<0.01。而NNH（NumberNeededtoHarm）是17。接受Phenytoin者，每1000人，可預防111次癲癇的發作；但是有62人因為皮膚紅疹而停止藥物治療。整體副作用的比例，兩組相似，分別是藥物組9%比對照組6%，p=0.52。而第一星期發生皮膚紅疹的比例，

8、分別是藥物組0.6%比對照組0.1%，p=1.0。Temkinetal.其結論：使用7天的Phenytoin預防治療必須根據臨床的判斷與整體的神經學結果來衡量投予。3.Temki