中心静脉置管的临床应用

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1、PICC置管在临床中的应用重庆医科大学附属第一医院肺科杨相梅[中心静脉置管的概述]1、定义中心静脉插管（CVC）是应用Seldinger(导丝技术)插管技术，经皮穿刺中心静脉。六种最常用的中心静脉导管置管途径是：●颈内静脉●锁骨下静脉●贵要静脉●颈外静脉●头臂静脉●股静脉[局部解剖]中心静脉管径大如上腔静脉：长6—8cm，直径2cm。所以血流丰富，循环快，达到右心房血流量为5升/分。无论用于输入高浓度营养液刺激性大的化疗药以及休克病人血容量的补充都能迅速被稀释，到达重要组织器官，发挥药效。2、中心静脉置管技术的发展◆19世纪后叶，人们已经通过动物实验认识到右心房测压的重要性。◆直到2

2、0世纪50、60年代，中心静脉插管（锁骨下静脉）在美国率先应用于临床,进行血流动力学监测、全胃肠外营养（TPN）、中心静脉测压、抢救药品注入、恶性肿瘤化疗、骨髓移植、输液等诊断或治疗。◆20世纪90年代中心静脉插管引入中国，天津肿瘤医院首先开展此项技术，主要是锁骨下静脉穿刺。由于锁骨下静脉穿刺风险大，并发症多，技术要求高，在临床上普及受到一定阻碍。◆2001年我科借鉴其他医院经验，在操作方法上进行改进。主要选择肘正中静脉、贵要静脉、头静脉或股静脉等行中心插管，迅速在临床开展。决定穿刺部位的重要因素包括：●术者的经验●患者的情况，特别是静脉系统的压力情况●最终应用哪条中心静脉通路●导管

3、穿刺时的环境（例如是否具备铺巾及插入导管时的消毒材料）下面的树型表提示如何根据具体条件选择穿刺点的位置？颈、内外静脉锁骨下静脉贵要静脉头臂静脉股静脉↓有操作经验→无→贵要静脉↓血压正常→无（复苏或休克状态）→锁骨下静脉↓头臂静脉股静脉头部外伤或颈∕脊髓综合征→无→六部位之一均可↓锁骨下静脉∕股静脉颈内、外静脉肘部静脉：初学者或有经验者均可作锁骨下静脉、头臂静脉、股静脉：必须是有经验者可作[PICC的定义]：全称为peripheralinstertealcentralcentralcatheter即经外周静脉途经置管至中心静脉的导管。[PICC适应症]1、须长期输液且静脉条件较差的病人

4、。2、用刺激性强的药物或毒性药物治疗的病人。如用胃肠外营养药、化疗药等。3、需要家庭病床中长期输液的病人。[PICC禁忌症]1、病人肘部静脉条件太差。2、肘部穿刺部位有感染或损伤。3、乳癌手术后病人的患侧手臂。4、肺癌上腔静脉阻塞的病人。[PICC穿刺的部位]：肘正中静脉、贵要静脉、头静脉。◆贵要静脉是首选穿刺静脉，位于上臂内侧，它的特点是静脉较直，静脉瓣少。◆头静脉位于上臂外侧，其特点：前粗后细，且高低不平，在进入锁骨下静脉时近乎直角，当插管至该部位时，会感到明显障碍。[PICC导管图][PICC操作步骤及注意事项]（一）物品准备穿刺导管正压接头或肝素帽消毒包无菌手套口罩透明敷料医

5、用胶布消毒液注射器肝素液生理盐水2%的利多卡因止血带等（二）、操作步骤：1、向病人解释，签字。2、比较两手臂静脉，选择合适的静脉。3、测量静脉长度。测量时手臂外展呈90度角。从预穿刺点沿静脉走向到右胸锁关节再向下致第三肋间隙（45~55cm）。股静脉：放置深度为20~30cm。右侧锁骨下静脉或颈静脉：放置深度为13~16cm。左侧锁骨下静脉或颈静脉：放置深度为15~20cm)4、消毒、铺巾、局麻、穿刺、连接正压接头或肝素帽。（三）、穿刺注意事项1、帮助病人放松，因为静脉中层是几层，紧张和激动会使血管收缩。（1）将任何物品带到病人床单位前，应先探视病人并为之解释整个程序，必要时遵医嘱给

6、予镇静剂。（2）绝对不可在病人面前准备所需要的物品，最好是在一单独干净的房间准备所需的物品和药物，而且最好是在无菌隔离室中准备。（3）当你预备为病人作静脉穿刺而当时又有访客在场时，则应指示访客请其暂时离开病房。（4）如果病人拒绝接受治疗时，不要和他争辩，只要通知病人的医师即可。（5）在任何情况下，每位护士只能为病人打两针。当尝试两次后仍未打上时即应休息或由别人来注射。2、穿刺部位会有少许渗血，需用纱布加压止血，有出血倾向的病人，加压止血时间要延长。3、穿刺前应了解静脉走向及静脉的情况，有无切开或疤痕。4、免疫低下的病人较易感染，应加强观察。5、穿刺时进针角度约为20度，见回血后，降低

7、角度再进针少许，压迫导管尖端上1cm处的血管（避免污染针眼及针尖损伤血管），退出针芯送管。6、严格的无菌操作。7、拔出引入导丝时注意预防空气进入导管，因为中心静脉压低于大气压力。（四）、穿刺时可能发生的并发症，并发症发生的原因及处理方式。◆进入组织中原因：穿刺不当发生时间：即刻观察指标：无血液返流，未见其他损伤处理方法：在同一部位再次穿刺（最多3次）或选一个新部位◆渗血、血肿原因：穿刺不当穿透血管发生时间：即刻观察指标：起始没有血液返流，在退针时有血液返流