单病种护理质量标准(延安区修改)

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1、第六篇急诊急救部分第一章ICU护理质量标准第一节床旁血滤患者的护理质量标准时间项目内容入院当日入院宣教人员及环境：向患者介绍责任护士、主管医生及科室管理人员、病房环境及床单位设施安全防范：告知患者及家属防盗、防坠床、防烫伤、防跌倒等安全防范知识、逃生通道等制度和规范：告知患者及家属探视制度、饮食制度、病员服、腕带的管理等护理评估一般评估：生命体征及意识状况，既往史，过敏史，社会状况，自理能力专科评估：瞳孔大小及对光反射、心电图、原发病，精神状态、认知功能、血气、凝血时间、ACT、血红蛋白、血小板、肾功及电解质情况、

2、全身情况、尿量、中心静脉置管情况等并发症评估：有无心力衰竭急性呼吸衰竭急性肾功能衰竭脑功能障碍和急性肝功能衰竭等其它：治疗及服药情况，心理及精神状态、自理能力、职业特点等护理措施绝对卧床休息，避免不必要搬动，应取平卧位或头和脚抬高30°，注意保暖。深静脉置管侧肢体功能位放置遵医嘱正确及时给药、吸氧、心电监护等，观察药物疗效及副作用严密监测血流动力学变化保持呼吸道通畅，及时吸痰做好口腔护理和皮肤护理，预防并发症密切观察病情变化，观察血滤过程中患者的病情变化，密切观察机器运转情况以及各项压力检测指标、有无出血及凝血倾向

3、、深静脉置管使用情况等，如有异常应及时报告医生并准确记录住院期间健康教育疾病相关知识指导：讲解床旁血滤的相关知识，指导患者和家属了解血滤的目的、方法，血管通路护理注意事项饮食指导：符合治疗原则下，适当调整饮食结构，给于低盐低脂、富有营养、易消化的饮食，保证患者的基本营养和水分，少量多餐用药指导：告知所用药物名称、作用、剂量、用法、用药注意事项和不良反应检查指导：告知CT、ECG、血液检查等项目的目的和注意事项活动指导：绝对卧床休息预防并发症指导：应针对引起原因和不同发展阶段的重要生理紊乱采取相应的治疗和护理心理护理

4、与患者交谈，了解其心理状况及对疾病治疗的认知程度，给予解释和安慰；缓解患者及家属的恐惧、紧张、焦虑情绪告知患者积极配合治疗，增强患者信心并发症护理通过患者的生命体征、CRRT过程中保持血流量充足、体外循环通路通畅，可有效或避免体外凝血。同时应密切检测静脉压(VP)、跨膜压（TMP）值及波动范围，血气、血凝、电解质检查结果、出入量并做好记录，以便及时采取处理措施出凝血发生异常：注意皮肤色泽及肢端温度，如面色苍白常表示有大出血，口唇或指甲发绀说明微循环血流不足或淤滞，当胸前或腹壁有出血时，提示有DIC出现，及时报告医生

5、处理透析低血压：多发生于超滤量过度，血容量不足，临时处理可停止超滤或降低超滤率，静脉补液等心律失常：严密观察心率变化，如脉速，末稍紫绀伴有颈静脉怒张，呼吸困难，咳血性泡沫痰，提示心力衰竭，应及时给予处理失衡综合症：在血液透析中失衡综合症较容易发生。CRRT发生几率较少，多为凝血、出血、感染、低血压等感染：患者病情危重，抵抗力低下，加之各种侵入性的检查、治疗，细菌极易侵入、繁殖而引起感染。护理人员在进行各项护理技术操作时须严格执行无菌操作原则出院评估治疗效果：症状和体征改善，有无并发症知识知晓：患者和家属了解疾病相关

6、知识、治疗及饮食方案、运动知识，并能自觉遵守，积极配合后续治疗自护能力：知晓原发病的自我护理方法健康指导疾病指导：指导患者和家属了解本病的基本病因、主要因素和危害用药指导：告知治疗药物的使用方法及其注意事项，积极预防心理指导：指导患者保持乐观心态，避免情绪激动或过度劳累生活指导：衣食起居规律，戒烟酒、浓茶、咖啡等功能锻炼/活动指导：指导患者合理安排休息及饮食，避免过劳定期复诊：出院后1周、1个月、2个月、半年定期复诊，之后每年复诊2次及时就诊：如有不适，及时就诊延伸护理：电话回访，了解恢复情况并予以指导第二节呼吸衰

7、竭患者的护理质量标准时间项目内容入院当日入院宣教人员及环境：向患者介绍责任护士、主管医生及科室管理人员、病房环境及床单位设施安全防范：告知患者及家属防盗、防坠床、防烫伤、防跌倒等安全防范知识、逃生通道等制度和规范：告知患者及家属探视制度、饮食制度、病员服、腕带的管理等护理评估一般评估：既往及家族史，过敏史，呼吸困难的程度、性质及持续时间及诱发因素等专科评估：精神状态、认知功能、缺氧程度、呼吸困难程度、烦躁、谵妄、昏迷、心率增快、血压升高情况等并发症评估：有无肺部感染等其它：治疗及服药情况，心理及精神状态、自理能力、

8、职业特点等护理措施绝对卧床休息，避免不必要搬动，尽量开放气道，注意保暖遵医嘱及时正确给药、吸氧、建立静脉通路、心电监护、有创或无创呼吸机等并观察药物疗效及副作用尽快消除引起呼吸衰竭的原因，如肺部感染等呼吸道：观察呼吸道情况，保持护理道通畅，鼓励咳痰，必要时及时吸痰做好口腔护理和皮肤护理，预防并发症密切观察病情变化，及时报告医生并准确记录住院期间健康教育疾病相