军队医院感染管理质量考核评价标准

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1、军队医院感染管理质量考核评价标准（2010年医院版，讨论稿）一、医院感染管理委员会…………………………………………….1二、医院感染管理科………………………………………………….3三、普通病房…………………………………………………………7四、普通门诊、急诊科………………………………………………12五、感染性疾病科（传染科）………………………………………13六、产房及母婴同室病房……………………………………………14七、新生儿病室………………………………………………………16八、重症监护室（ICU）…………………

2、………………………….19九、器官移植病房……………………………………………………22十、血液病房…………………………………………………………23十一、口腔科…………………………………………………………24十二、手术室（及SSI防控）………………………………………25十三、消毒供应中心（CSSD）………………………………………30十四、内镜室…………………………………………………………36十五、血液透析室……………………………………………………39十六、输血科（血库）………………………………………………41十七

3、、检验科及临床实验室…………………………………………43十八、营养室…………………………………………………………44十九、洗衣房…………………………………………………………45二十、抗菌药物使用…………………………………………………46二十一、医疗废物管理………………………………………………4850军队医院感染管理质量考核评价标准（2010年医院版，讨论稿）一、医院感染管理委员会考评内容分值考评办法评分方法得分1．成立医院感染管理委员会，院领导担任主任查阅医院感染管理委员会文件和成立“医院感染管理科”的文件。委

4、员会成员不符合要求扣1分。2．医院感染管理经费投入（感染科有专项经费）查看资料感染管理科无专项经费扣1分3．结合本院实际建立健全医院感染管理的规章制度，职责明确，并根据国家、军队新发布法规进行更新。查阅有关资料：制度及相关部门、人员职责，并查看落实情况。l有关、相关部门和人员的医院感染管理职责l医院感染知识培训制度l医院感染病例监测制度l医院感染流行、暴发的报告与控制制度l消毒、灭菌效果监测制度l重点部门医院感染管理制度l重要部位医院感染预防控制措施l消毒隔离制度l医务人员手卫生制度l消毒药械、一次性使用医疗用

5、品管理制度l医疗废物管理制度l参与抗菌药物临床应用管理制度l医务人员职业接触（暴露）报告及处理制度l传染病和突发公卫事件应急预案无管理制度和职责不得分，少一项扣1分。制度未更新的每项扣1分。对医院感染管理无指导和监督记录及改进措施扣1分。人员与制度不相符的扣1分50l化学损伤、射线暴露等防护制度4．对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。查看医院的改建、扩建和新建方案有无医院感染管理委员会的审核意见。过去一年改建、扩建和新建方案，没有审核扣2分；仅部分项目有审核扣1分。

6、5．研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。查医院感染近两年的年度工作计划及落实情况6．建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。查阅会议记录，每年至少召开2次会议。考核主任委员或副主任委员对会议内容知晓情况。抽查委员会成员参会情况。1．少1次会议扣5分。会议内容无研究本院的医院感染控制有关具体问题，或会后无具体落实措施无效果一次扣5分。2．主委及副主委对会议内容一人不了解扣5分，部分不了解扣3分。7．军事卫勤应急保障感染防控能力建设l制定突发公共卫生事件应急预

7、案：有预案，包括结果处理、报告流程等。l组织应急预案的培训和演练：培训计划、内容与记录；演练计划、内容与记录；现场模拟突发事件紧急处理。l应急小分队组建情况。l应急物资储备。l现场应急处理及时、到位。查阅应急预案与培训、演练方案查阅应急小分队组成的文件及人员名册；查看应急物资储备方案、品种、数量、保管制度、责任部门、责任人；现场查看应急物资储备地点，评估固定性、安全性、便利性、完好性、即时应用性能；缺一项或评估不合格者各扣1分。8．消毒药械和一次性使用医疗器械器具统一采购查记录未统一采购扣1分。9．按规定设置医

8、院感染管理科l100张床位以上的医院要有独立的医院感染管理部门（医院感染管理科）。l配备医院感染管理专职人员数量符合要求，每250张床位配备至少1名专职人员。查看医院床位数及感染管理科专职人员设置情况。100张床位以上医院无独立的医院感染管理部门本大项单项否决，并通报批评。专职人员配备不合标准每少1人扣1分。发现该项造假扣4分并通报批评。50二、医院感染管理科考评内容分值考评办法评分方