浙江大学2018年暑期大学生社会实践团队立项申报表

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1、浙江大学2018年暑期大学生社会实践团队立项申报表编号：浙江大学2018年暑期大学生社会实践团队立项申报表团队名称浙江大学医学院赴 省（县市）（实践地点）               （主题）暑期社会实践团活动起止时间2018年月日至2018年月日实践内容□开展“十九大精神”主题宣讲实践活动□深化“红色寻访”主题教育实践活动□做好“青春建功第二故乡”主题实践活动□开展“助力乡村振兴”主题公益实践活动□开展“重点领域及重点行业”实践活动□“健康中国”专项实践指导教师姓名工作单位职务职称是否随团联系方式座机：手机：E-mail：领队（队长）姓名学号院

2、系（学园）年级住址政治面貌手机：E-mail：其他联系人座机手机其它方式填表说明1.此表由参加暑期社会实践的团队领队逐一填写。2.本表第一页编号不用填写；团队名称按统一格式填写如：“浙江大学××（所在院系（学园）或社团名称）赴××（实践地点，具体到××省××县市××实践地点）“XX”（具体主题）暑期社会实践团”；领队的联系方式请尽量详细；实践时间统一用阿拉伯数字填写。3.各团队表格填写好后上交院级团委、学生组织或学生社团，经审核后统一汇总上交校大学生社会实践领导小组办公室（校团委）；不接受个人报名。4.填表过程中如有疑问，可与校团委社会实践指导中

3、心联系咨询：王巍贺88206213胡佳琦88206638/18868109317舒姝18868118017邮箱zjushsj@163.com4团队组成情况本科生人数硕博生人数党员人数姓名性别院系（学园）年级学号政治面貌手机E-mail（领队）所在院系（学园）团委意见【社团请社团指导老师及指导单位签字审批】负责人签字（盖章）4活动经费交通费车次:单价：人数共计（元）车次:单价：人数共计（元）车次:单价：人数共计（元）注：单价以火车硬座票价为准交通费共计（元）住宿费（元/人×天）×（人）×（天）=（元）其他经费用途：经费：（元）共计（元）团队活动概况

4、活动地点是否社会实践基地接收单位是否有接收单位：接收单位名称：通讯地址：联系人：电话：手机：实践预期成果形式宣讲会：场讲座：场专业培训：场调研报告：篇支教受益人数：人文体演出：场捐赠（价值）：元/衣物/药品咨询场次：次是否建立实践基地：其它实践成果：实践中团队是否拍摄DV：新闻媒体联系报道：4团队实践活动计划浙江大学院系（学园）赴省（县市）（实践地点）（主题）暑期社会实践团一、前言（阐明活动的背景）二、实践主题和内容三、预期成果形式四、实践前准备工作（包括实践点联系、经费筹措等情况）五、新闻媒体联系宣传工作六、实践期间完成的任务、详细计划及日程安

5、排七、实践后的总结内容八、活动意义和目的九、团队安全应急预案（主要针对实践过程中预计可能发生的问题提前准备的应急措施，比如当地的民俗情况、当地可能出现的危险情况、可能对于实践活动带来不便的情况，如何预防、如何解决等等）（注：由于篇幅原因，本则活动计划只列出大致框架，供参考。各领队上交活动计划时，应根据实际情况附页详细阐述，便于学校确定是否立项资助。）4