第二类医疗器械经营企业备案申请材料核对表

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1、http://www.shfda.gov.cn201604第二类医疗器械经营企业备案申请材料核对表企业名称经营企业申报资料补发取消申报资料核对要点核对结果（受理人员勾选）1第二类医疗器械经营企业备案申请材料核对表√√材料清单清楚是□否□2《第二类医疗器械经营备案补发表》/第二类医疗器械经营企业取消申请√√填写完整、与网上提交申请相符是□否□3《第二类医疗器械经营备案凭证》原件√原件是□否□4有效的营业执照和组织机构代码证复印件（需核对原件,分支机构需同时提交总公司以上材料）√名称、住所与营业执照一致（核对原件）是□否□5遗失声明报刊原件

2、（报刊需有刊号且登载遗失声明满一个月）和加盖企业公章的复印件；√报刊原件，刊登遗失声明一个月以上是□否□6关于第二类医疗器械经营备案凭证遗失及申请补发的有关情况说明√法人签字，盖公章原件是□否□7经办人授权证明（按模板）√√身份证复印件是□否□8申请人提供以上文件真实性的承诺材料,法人签字盖公章原件（按模板）√√法人签字，盖公章原件是□否□9其他特殊要求的证明材料√√是□否□注：1、以上表格中标示“√”为相对应的备案内容需提供的资料。资料要求：1.申请材料应完整、清晰，准确、涂改处应盖章或签名，要求签字的须签字，加盖企业公章，使用A4纸

3、打印或复印，按照申请材料顺序装订成册；2.凡申请材料需提交复印件的，申请人须在复印件上签字确认（此件同原件），注明日期，加盖企业公章；3.申报资料应当使用中文，根据外文资料翻译的申报资料，应当同时提供原文。申请人（签名）：__________________受理人（签名）__________________日期:年月日日期:年月日http://www.shfda.gov.cn201604填表说明一、本表按照实际内容填写，不涉及的可缺项（表格中填写“无”）。其中，企业名称、统一社会信用代码（营业执照注册号）、营业执照类型、住所、法定代表人

4、、注册资本、成立日期、营业期限等按照营业执照内容填写。二、经营场所和库房地址书写规范：区县+街道+门牌号。三、分支机构“住所”填写总部住所，分支机构“法定代表人”填写总部法定代表人。四、封面上“受理编号”、“组织审查部门”和“收到申请日期”由受理单位填写。五、“上级主管单位”是指：企业所属控股集团、企业集团或行政隶属。六、拟申请经营范围，在许可平台中勾选后显示。七、企业人员花名册中应在备注中注明身份证号。八、有关证明文件和附页资料按A4标准制作。九、本表所列各项内容填写不下时均可另附页。http://www.shfda.gov.cn20

5、1604第二类医疗器械经营备案凭证取消表企业名称统一社会信用代码（营业执照注册号）营业执照类型住所经营场所库房地址经营范围法定代表人企业负责人质量负责人质量管理机构负责人联系人姓名身份证号电子邮件手机取消备案原因本企业承诺所提交的全部备案材料真实有效，并承担因失实引发的一切法律责任。同时，保证按照法律法规的要求从事医疗器械经营活动。法定代表人（签字）（企业盖章）年月日http://www.shfda.gov.cn201604申请承诺书：根据《中华人民共和国行政许可法》第三十一条规定，我（单位）提交的（申请事项名称）的申请材料和反映的的情

6、况是真实的，并承诺对申请材料实质内容的真实性负责。申请人（单位）（签字或盖章）：年月日http://www.shfda.gov.cn201604授权委托书：现委托以下人员作为我方（单位名称）行政许可申请一事的代理人，代理我（单位）办理（许可事项）：1、姓名：性别：身份证号码：工作单位：职务：电话：委托权限：□代为提出、变更、放弃行政许可申请；□接收询问，行使陈述申辩权利；□要求和参加听证；□提交和接收法律文书。代理期限：□自许可提出申请日起至年月日□自许可提出申请日起至此次许可决定作出之日止2、姓名：性别：身份证号码：工作单位：职务：电

7、话：委托权限：□代为提出、变更、放弃行政许可申请；□接收询问，行使陈述申辩权利；□要求和参加听证；□提交和接收法律文书。代理期限：□自许可提出申请日起至年月日□自许可提出申请日起至此次许可决定作出之日止委托人：法定代表人：附：委托人及被委托人身份证复印件(正反面)年月日