安全生产案例分析之长庆油田

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1、关于长庆油田分公司“7.27”硫化氢中毒事故的通报油质字〔2006〕630号各公司、院：2006年7月27日20时30分，长庆油田分公司第四采油厂白于山作业区在进行回注污水管线解堵作业过程中发生一起硫化氢中毒事故，造成3人死亡，2人轻伤。7月27日，长庆油田采油四厂白于山采油作业区XP18井区组织对101配水间至于35-24井、于37-26回注污水管线进行解堵作业。13时30分左右，关闭注水流程，水泥车将10桶清洗剂（约2立方米）从于37-26井口注入管线。16时清洗剂打完，关闭洗井流程进行反应。19时30分左

2、右，白于山采油作业区工程组技术员带领XP18井区副井区长和一名大班员工，乘值班车到于35-24井场进入水井房进行管线排污作业。用软管连接35-24井口放空短节至污油池，打开水井房内阀门排污水时，软管与短节连接处脱落，污水携带有毒气体流出，造成现场3名作业人员中毒倒地。该井场看井工发现有人中毒后，自感不适，让值班司机开车立即到XP18井区叫人，井区长得到报告后赶到井场，同看井工用湿毛巾自捂口鼻，将门口1人拖离水井井房门口通风良好处。随后，井区长和看井工也在晕倒在地，在随后赶来的员工救助下，将5人分别送往靖边县人民

3、医院和县中医院进行抢救。3人经抢救无效死亡，2人轻伤，目前病情稳定。经初步分析，事故直接原因是软管与放空旁通连接处没有固定好，在打开阀门后，连接处脱落，污水从放空短节流出，其中的硫化氢气体在于35-24水井井房内（水井房宽2.3米、长2.5米、高2.2米）聚集，致使作业人员中毒。这次作业使用的清洗剂由兰州格瑞科技实业有限公司生产，清洗过程中硫化氢的生成原因仍在进一步调查之中。这起事故是今年集团公司领导干部会议之后，发生的第一起重大员工伤亡事故。事故暴露出员工安全意识、危害识别、安全措施落实、应急抢险等方面仍然存

4、在许多薄弱环节。为了汲取事故教训，避免类似事故重复发生，特提出如下要求：1、各单位要迅速将这起事故通报到基层班组，并要求基层班组组织员工，结合实际，举一反三排查和整改事故隐患。2、相关基层厂矿要立即组织一次对地面管线酸洗（解堵）作业、油（气、水）井井筒措施作业的安全检查，对没有进行危害识别、没有制定作业方案和安全措施不落实的，一律停止作业进行整顿。3、相关单位要将地面管线酸洗（解堵）作业纳入作业许可管理，制定管理规定。4、各单位要组织一次硫化氢营救救护培训，生产现场标志、标识，硫化氢防护用品配备和硫化氢检测配备

5、的检查，所有涉及硫化氢作业人员都要掌握硫化氢营救救护知识并具备相应能力，所有涉及硫化氢作业现场标志、标识，硫化氢防护用品配备和硫化氢检测配备必须满足实际需要。中国石油天然气股份有限公司质量安全环保部二00六年八月一日