《药品经营许可证》（注销）申请书

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1、《药品经营许可证》(注销)申请书编号：《药品经营许可证》（注销）申请书企业名称（盖章或签字）：申请日期：年月日敬告1、申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的义务。2、申请人应对其提交的文件、证件、资料的真实性承担责任。3、内容填写应准确、完整、清晰。4、申请人提交的文件、证件、资料应当使用A4纸标明页码并按顺序装订成册。5、申请人应当使用钢笔、毛笔或签字笔工整地填写表格或签字。6、本表一式一份，所列各项内容填写不下可另附页。7、企业主要负责人是指法人企业的法定代表人（非独立法人分支机构是指上级法

2、定代表人）或非法人企业的企业负责人。附申报资料资料名称1、《药品经营许可证》（注销）申请书；2、《药品经营许可证》正本、副本原件；3、《工商营业执照》复印件；4、有限公司或合伙企业应提供依据《公司法》或《合伙企业法》做出的注销决议（注销决定）；5、非独立法人分支机构应提供上级法人的注销申请文件和营业执照。3《药品经营许可证》注销申请表企业名称注册地址仓库地址经营范围企业类型法定代表人企业负责人质量负责人许可证号许可证流水号发证日期有效期至申请注销原因保证申明申请人承诺：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，

3、复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。企业主要负责人签字：年月日33