护理查房记录样板

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1、护理查房内容：子宫腺肌症护理业务查房时间：2014年03月12日地点：妇二科医办室主持人：责任护士：签到记录：补阅者签到：子宫腺肌症患者的护理查房时间2014-03-11地点妇二科医办室查房级别临床(√)个案()教学()主持人/查房者责任护士床号20患者姓名住院号护理级别一级护理医疗诊断子宫腺肌症责任护士病例介绍病人基本情况(性别，年龄，入院时间，手术名称及术后时间等简要病史)患者**，女，59岁，7/30天，末次月经：2014.03.02（+）经量多，无痛经史，已婚，有性生活史。患者20余年前无明显诱因出现月经量多，约为原来的俩倍，10余天前至当地医院查彩超示：子宫小肌瘤。近一年来月经

2、周期延长至2-3个月10余天前至市妇幼保健院查彩超示：1宫体肥大病回声不均，2宫颈囊肿为进一步诊治，患者于2014年3月9日08时18分以“子宫腺肌症？子宫肌瘤，慢性宫颈炎”收住我科，于2014年3月11日在全麻腹腔镜辅助下行阴式子宫全切除术+双附件切除术。现患者术后第一天T：38.8℃P:80次/分BP:120/78mmHg，一级护理，流质饮食。阳性体征/辅助检查：彩超结果示：宫体肥大病回声不均，2宫颈囊肿特殊治疗用药：术后应用抗感染、保护胃黏膜、营养药物。现存的护理问题及护理措施术前：1、恐惧：与年龄，担心病情和预后情况有关。（1）心理护理：与患者沟通时态度和蔼，语气委婉，深入浅出的

3、向患者解释，帮助克服其恐惧的心理。（2）密切观察：经常巡视病房，注意倾听病人的主诉，鼓励患者将压抑的情况及时的表达出来，以缓解不良心情。（3）安排与接受同样手术且康复的病友进行交流，同时提醒家属多予以探视和关怀。2、知识缺乏：缺乏子宫全切术术后康复的相关知识。（1）生活护理：饮食指导、卫生指导、心理指导。（2）做好出院后康复指导。术后：1体温升高：与感染、无菌性组织损伤有关。（1）生活护理：卧床休息，定时测量并记录体温，保持室内通风，室温在18-22℃，湿度在50-70%，给予清淡、易消化的高热量、高蛋白、丰富维生素的流质或半流质饮食，鼓励病人多饮水，保持口腔、皮肤清洁，出汗后及时更换衣

4、物，衣物和盖被要适中。（2）体温超过38.5℃时根据病情选择不同的降温方法，如冰袋外敷、酒清擦浴、冰水灌肠，降温后半小时测量体温1次。遵医嘱给予补液、抗生素、退热剂，观察、记录降温效果。2、恶心、呕吐：与麻醉反应有关。（1）关闭镇痛泵，给予止吐药物。（2）给予心理护理及健康知识教育。3、、睡眠型态紊乱（睡眠紊乱）：与疾病引起的疼痛有关。（1）安排有助于睡眠和休息的环境，保持睡眠环境安静，避免大声喧哗。在病人睡眠时间关闭门窗、拉上窗帘，夜间睡眠时使用壁灯。保持病室内温度舒适，盖被适宜。尽量满足病人以前的入睡习惯和入睡方式。（2）遵医嘱给镇静催眠药，并评价效果。（3）积极实施心理治疗心理护理

5、。责任护士希望解决的护理问题患者中年妇女思想压力大，应鼓励病人多下床活动，防止肠粘连，促进胃肠道的功能恢复，同时做好心理护理及健康教育。查房者病人的要求/提出的问题主管护师***：嘱病人流质饮食，积极下床活动，预防下肢静脉血栓形成。。护师***：对于子宫及附件切除的患者，从心理到身体都需要一个接受的过程，所以我们一定要做好心理护理。出院指导：1、避免重体力劳动。2、加强营养，多吃新鲜的水果蔬菜，避免刺激性的食物及含有雌激素的食物，一个月内禁食桂圆，红枣，等热性活血性的食物。3、做好个人清洁工作，保持会阴部清洁，禁盆浴一个月，禁房事一个月。4、保持好心情舒畅，养成良好的作息和生活习惯，按时

6、复查和随访护士长提出的问题1.加强基础护理。2.加强康复宣教。3.保证护理安全，促进病人康复。4.做好出院宣教工作。