慢性肾衰竭,治疗@社区卫生教育

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1、(一)原发疾病和加重因素的治疗有效治疗原发疾病和消除引起肾功能恶化的可逆因素，是慢性肾衰竭治疗的基础和前提，也是有效延缓肾衰竭进展、保护肾脏功能的关键。(二)慢性肾衰竭的一体化治疗一体化治疗包括2个层次，一是将慢性肾衰竭的进程看做一个整体，从早期的预防、延缓其进展，到晚期的肾脏替代治疗，实施一体化系统防治；另一层意思是慢性肾衰竭的防治是一个包含社会、心理、信息和生物医学的综合防治。慢性肾衰竭的一体化治疗是一个对患者进行终身监测、指导和治疗的系列过程，这一过程应是肾脏专科医师主导的多学科、多级别医院(中

2、心医院、基层社区医院)医生以及患者和其家属共同参与的过程。一体化治疗的目的在于：延缓肾功能损害的进展；减少合并症；提高生存率、生活质量；促进患者回归社会生活。1．治疗原则按照慢性肾衰竭的不同阶段(肾衰竭分期)，选择不同的防治策略，早期、系统防治，见下表。2．营养治疗营养治疗是慢性肾衰竭治疗的基础。营养治疗不仅能治疗慢性肾衰竭患者的营养不良，减轻微炎症状态，减少心血管并发症发生；而且可有效延缓慢性肾衰竭的进展。营养治疗的核心是低蛋白质饮食，低蛋白质饮食可以：①减少蛋白尿排泄，延缓慢性肾衰竭的进展；②改善

3、蛋白质代谢，减轻氮质血症；③改善代谢性酸中毒；④减轻胰岛素抵抗，改善糖代谢；⑤提高脂酶活性，改善脂代谢；⑥减轻继发性甲状旁腺功能亢进。(1)热量摄入：充足的热量摄入是低蛋白质饮食能否发挥疗效的关键。实施低蛋白饮食治疗时，热量摄入需维持于126～147kJ/(kg·d)。(2)蛋白质摄入：①非糖尿病肾病的慢性肾脏病患者，在慢性肾脏病第1、2期推荐0．8g/(kg·d)；第3期起减至0．6g/(kg·d)，进入第4期后，进一步减至0．4g/(kg·d)左右。②糖尿病肾病患者，从临床肾病期起推荐0．8g/(

4、kg·d)；肾小球滤过率下降后减至0．6g/(kg·d)。摄入蛋白质的50％应为高生物效价蛋白(蛋、瘦肉、牛奶、鱼等)；为避免低蛋白饮食带来的营养不良，可考虑适量应用复方α酮酸制剂。(3)其他营养素：脂肪摄入量不超过总热量的30％，缺少的热量以碳水化合物补充，对于糖尿病肾病患者必要时应注射胰岛素保证碳水化合物利用。不饱和脂肪酸/饱和脂肪酸应2：1，胆固醇摄入量少于300mg/d；磷摄入量限制在800mg/d以下(合并高磷血症者应少于500mg/d)。注意补充叶酸、水溶性维生素以及钙、铁、锌等矿物质。3

5、．降压治疗良好的血压控制不仅可以延缓肾衰竭的进展，而且可以减少心脑血管合并症的发生，降低患者死亡率。降压治疗是慢性肾衰竭一体化治疗的重要组成部分。(1)降压目标：国际卫生组织(WHO)和国际高血压学会(ISH)联合推荐的高血压患者血压控制目标为：尿蛋白＞1．0g/d者，血压＜125/75mmHg；尿蛋白＜1．0g/d者，血压＜130/80mmHg。(2)降压药物的选择1)血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素受体阻滞剂(ARB)：ACEI和ARB不仅具有：①减少血管紧张素Ⅱ合成或抑制其生物学效

6、应；②降低交感神经的兴奋性及去甲肾上腺素的释放；③抑制激肽酶对缓激肽的降解，增加前列腺素的合成，从而具有良好的降压疗效。而重要的是ACEI和ARB具有良好的肾脏保护作用：①改善肾血流动力学，降低肾小球内压，减少蛋白尿；②抑制系膜细胞增殖，减少细胞外基质沉积，延缓肾小球硬化；③维持肾脏调节水钠平衡的功能；④增加胰岛素敏感性，改善慢性肾衰竭患者的胰岛素抵抗现象和糖代谢异常；⑤改善脂代谢。此外，ACEI和ARB尚可改善心肌组织重塑，减少心血管事件的发生。常用的ACEI类药物：贝那普利(benazepril)

7、10～20mg/d，1次口服；依那普利(enala-pril)5～20mg/d，1次口服；雷米普利(ramipril)1．25～5mg/d，1次口服；福辛普利(fusinopril)5～20mg/d，1次口服。ACEI的主要副作用：咳嗽、皮疹、味觉异常及粒细胞减少；在严重肾衰竭时可引起高钾血症并加重贫血；在低容量血症、肾动脉狭窄时会导致急性肾衰竭。常用的ARB类药物：氯沙坦(losartan)25～100mg/d，1次口服；缬沙坦(valsartan)80～160mg/d，1次口服；厄贝沙坦片(Irb

8、esartan)150～300mg/d，1次口服。ARB副作用与ACEI相似，但无咳嗽。注意事项：初期应用ACEI和ARB类药物应严密监测肾功能变化。用药后2个月内血清肌酐上升和/或内生肌酐清除率下降小于30％，是药物的药理作用，可在严密监测下继续应用；但如果血清肌酐上升和/或内生肌酐清除率下降大于50％，应立即停药。严重肾衰竭患者应慎用，双侧肾动脉狭窄患者慎用。2)钙通道阻滞剂(CCB)：CCB通过抑制细胞膜钙通道而抑制血管平滑肌收缩，减少外周血管阻力