临床医学重点总结——慢性阻塞性肺病

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1、慢性阻塞性肺病（chronicobstructivepulmonarydiseaseCOPD）一概述：COPD是一种具有气流受限性特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展。确切病因不十分清楚，认为与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。COPD与慢支和肺气肿密切相关。慢性支气管炎：是指支气管壁的慢性、非特异性炎症。诊断标准：患者每年咳嗽、咳痰3个月以上，连续2年或以上，并可除外其他已知原因的慢性咳嗽。肺气肿：是指终末细支气管远端气腔的持久性膨胀、扩大，伴气腔壁结构破坏而无明显纤维化为病理特征

2、的一种疾病。当慢支和（或）肺气肿患者肺功能检查出现气流受限并且不完全可逆时，则诊断COPD。如患者只有慢支或（和）肺气肿，而无气流受限，则不能诊断COPD，而视为COPD的高危期。一些已知原因或具有特征病理表现的气流受限疾病，如肺囊性纤维化、弥漫性泛细支气管炎及闭塞性细支气管炎等均不属于COPD。二病因和发病机制：（一）吸烟：香烟中含焦油、尼古丁和氢氰酸等化学物质，可引起下列反应：1损伤气道上皮→纤毛运动减退和巨嗜细胞吞噬功能减退→气道净化功能下降。2腺体分泌增多、杯状细胞增生→支气管黏膜充血水肿黏液积聚

3、→易诱发感染。3刺激黏膜下感受器→副交感神经功能亢进→支气管平滑肌收缩→气道阻力增加。4毒性氧自由基产生增多→诱导中性粒细胞释放蛋白酶→抑制抗蛋白酶系统→破坏肺弹力纤维→诱发肺气肿。（二）大气污染：有害气体如二氧化硫、二氧化氮、臭氧及粉尘→损伤气道黏膜。（三）感染因素：感染是慢性支气管炎发生和发展的重要因素之一，也是其急性发作的主要原因（四）蛋白酶-抗蛋白酶平衡失调→导致肺组织结构破坏→肺气肿气管→主支气管→叶支气管→段支气管→小支气管→细支气管→终末细支气管→呼吸性细支气管。（五）其他：自主神经功能失调

4、、气温的突变等都有可能参与COPD的发生、发展。三病理：COPD的病理改变主要表现为慢支和肺气肿得病粒改变。（一）支气管黏膜上皮细胞变性、坏死，溃疡形成。（二）杯状细胞肥大，分泌亢进，腔内分泌物潴留。（三）支气管腺体增生、肥大。炎症导致气道壁的损伤和修复过程反复循环发生。修复过程导致气道壁的结构重塑，胶原含量增加及瘢痕形成，这些病理改变是COPD气流受限的主要病理基础。（四）按累及肺小叶的部位，可将阻塞性肺气肿分为小叶中央型、全小叶型和混合性三类。1小叶中央型是由于终末细支气管炎症或以及呼吸性细支气管炎症

5、导致管腔狭窄，其远端的二级呼吸性细支气管呈囊状扩张，其特点是囊状扩张的呼吸性细气管位于二级小叶的中央区。2全小叶形是呼吸性细支气管狭窄引起所属终末肺组织，即肺泡管-肺泡囊及肺泡的扩张，其特点是气肿囊腔较小，遍布于肺小叶内。3混合型肺气肿：两型同时存在，多在小叶中央型基础上，并发小叶周边区肺组织膨胀。四病理生理：（一）早期——病变局限于细小气道：闭合容积增大。（二）病变侵入大气道时——肺通气功能障碍。（三）晚期——弥散面积减少，通气/血流比例失调→换气功能障碍：缺氧和二氧化碳滞留→缺氧和高碳酸血症→呼吸衰竭

6、。五临床表现：（一）症状：1慢性咳嗽：随病情发展可终身不愈。2咳痰：一般为白色粘液或浆液性泡沫痰，清晨排痰较多。急性发作期痰量增多，可有脓性痰。3气短或呼吸困难：是COPD的标志性症状。4喘息和胸闷。5其他：晚期可有体重下降，食欲减退等。（二）体症：1望诊：桶状胸——胸廓前后径增大，部分患者呼吸变浅，频率增快。2触诊：触觉语颤减弱。3叩诊：过清音，肺下界下移，肺下界移动度减低。4听诊：呼吸音减弱，呼气延长，部分患者可闻及干性罗音和（或）湿罗音。六实验室及特殊检查：（一）肺功能检查：是判断气流受限的主要客观

7、指标，对COPD诊断、严重程度评价、疾病进展、预后及治疗反应等有重要意义。1FEV1/FVC是评价气流受限的一项敏感指标。2FEV1%预计值是评估COPD严重程度的良好指标，其变异性小，易于操作。3吸入支气管舒张药后FEV1/FVC＜70%，FEV1＜80%预计值——确定为不完全可你的气流受限。（二）胸部X线检查：主要作为肺部并发症及与其他肺疾病鉴别之用。（三）CT检查：不应作为常规检查，高分辨CT对有疑问病例的鉴别诊断有一定意义。（四）血气分析：对确定发生低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡失调及呼吸衰竭类型

8、有重要价值。七诊断与严重程度分级：（一）不完全可逆的气流受限是COPD诊断的必备条件。（二）吸入支气管舒张药后FEV1/FVC＜70%，FEV1＜80%预计值可确定为不完全可逆性气流受限。（三）有少数患者无咳嗽、咳痰症状，仅在肺功能检查时FEV1/FVC＜70%，而FEV1≥80%预计值，在除外其他疾病后，亦可诊断为COPD。COPD的严重程度分级分级分级标准0级：高危有罹患COPD的危险因素肺功能在正常范围内有慢性咳嗽、咳痰