气道内激光手术的麻醉与通气技术--陈莲华

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1、气道内激光手术的麻醉与通气技术复旦大学眼耳鼻喉科医院麻醉科陈莲华气道内手术麻醉最大的特点是术者和麻醉师共用一个气道，且麻醉师处于远离病人头部的位置，气道管理难度较大，特别是气道内激光手术更要考虑防范激光特有的危害。一、常用于气道内手术的激光种类：气道内手术常用的激光有四种，包括CO2、YAG、KTP和氩气激光。激光波长越长，被水吸收越多，组织穿透性越弱，CO2激光（波长10600nm）只汽化表面组织，常用于声带和喉表面组织的切割；KTP（波长532nm）和氩气激光（波长488-515nm）是青绿色的可见光，可以被黑色素、血红蛋白所吸收，因此常用于治疗血管瘤，切除肉芽组织等

2、。YAG激光（波长1064nm）组织穿透力最强，对于水分蒸发能力不如CO2激光，但通过热凝固止血的能力明显大于其它激光，用于切割阻塞气道的肉芽组织、蜂窝状毛细血管瘤，气管壁块状肿瘤组织等。二、激光的危害及预防处理：①激光汽化产生的烟雾可能含有细小组织颗粒，吸入肺部可能造成化学性炎症，甚至支气管痉挛、气道水肿等，肿瘤碎片吸入病人肺部可能造成下气道种植；因此，手术室人员应戴特制的口罩以减少烟雾吸入，及时吸除气道内烟雾以免流入病人气道。②激光可以直接或通过金属表面反射损伤眼睛，其中CO2仅损伤角膜，造成角膜表面溃疡和疤痕形成；而其它三种激光可造成视网膜永久性的伤害；因此，手术室

3、内所有人员必须戴激光防护眼镜，患者双眼应先用胶布覆盖再用湿润的纱布覆盖。③激光可引发明火燃烧，一些医疗物品包括气管导管、麻醉机呼吸回路的螺纹管、纱布、手术消毒铺巾，甚至手术器械上沾染的油膏等均是易燃物，氧气和氧化亚氮均可以成为助燃剂；应注意避免手术室内所有易燃物品与激光的接触，隔离氧源，避免使用笑气，选择适当的通气技术和防激光导管，避免气道内易燃物的存在。三、麻醉和通气方式的选择：1.无插管技术：避免气道内易燃物存在，提供不受干扰的手术视野，降低气管插管或喉镜操作造成的气道损伤，是值得推荐的技术。①麻醉下维持自主呼吸法：可采用吸入麻醉、静吸复合麻醉或全凭静脉麻醉，在小儿较

4、为容易控制麻醉深度；②呼吸暂停技术(间断性呼吸暂停法)：使用肌松剂的全麻，有二种做法：面罩通气—移除面罩—外科操作—面罩通气，此法只适用于短小的手术；常规插管—移除导管—外科操作—重新插管，此法用于时间较长的手术。③喷射通气技术：利用气体和液体流动的物理原理(Venturi效应)，即当高压下的氧气流通过一个狭小的开口时，在其压力迅速降低的同时，将大量空气卷吸入氧气流中，使其总潮气流量明显加大，从而达到有效的通气目的。喷射通气的优点是导管口径小，可提供不受妨碍的手术视野；缺点是难以进行PETCO2和气道压力的监测，可能造成气压伤，包括皮下气肿、纵隔气肿和气胸，还有将血液和组

5、织碎片吹入气道的可能。应用于激光手术必须注意吸入气氧浓度和喷射途径，特别是PVC喷射导管的存在就是易燃物，在高氧浓度存在的条件下仍有气道燃烧的危险。解决方法：一种方法是使用空氧混合气体，由于venturi效应卷吸入空气，使得最终进入气道的气体氧浓度会低于吸入气的氧浓度，但考虑到氧浓度过低会导致低氧血症，因此较为合适的吸入气氧浓度为40%；另一种方法是采用不插管的声门上喷射通气途径或使用金属的喷射导管或经环甲膜穿刺插入金属导针进行通气，这种方法的吸入气氧浓度可以略为高一点，达50%。2.气管插管技术：优点是能控制通气，能监测吸入气氧浓度和呼气末二氧化碳水平，相对能够平稳维持

6、麻醉深度以及降低呼吸道误吸的可能，使用肌松剂能确保制动从而避免误伤正常组织。缺点是限制外科医生的手术视野，不方便手术操作。传统的导管有燃烧的危险，应该使用特制导管，并选择小号导管以尽可能减少对手术视野的干扰。铝或铜金属胶带缠绕的导管已不再提倡，因为激光仍有可能穿透金属胶带而引发导管燃烧。一种金属海绵泊包裹的导管已通过美国FDA批准，这种导管可抵抗CO2、KTP和氩气激光烧灼，但不能防止NYG激光引发的燃烧；此种导管比金属胶带缠裹的导管表面光滑，但其直径比正常导管大2mm，不适用于婴幼儿激光手术。其他可抵抗激光的导管有：可弯曲不锈钢螺纹状导管和铝金属螺纹状导管，其远端的气囊

7、用硅材料覆盖，防护CO2激光的效果尤佳；激光ShieldII型导管是近年来开始使用的以硅材料制成的气管导管，其表面用金属材料包被。四、气道燃烧的预防及处理措施：1.预防措施：①降低吸入气氧浓度，使用空氧、氮氧或氦氧混合气体，使吸入气氧浓度接近30％；②笑气是易燃气体，因避免使用；③气囊内注满带有美兰染料的盐水，染料外泄提示气囊已被激光击穿，盐水外泄可起到熄灭火星的作用；④用盐水浸湿的棉片放置于导管套囊上方；⑤使用内径较宽的直接喉镜，避免器械上沾染油渍；⑥采用最低功率激光，使用最短脉冲模式；⑦吸出激光造成的烟雾，以免下气道烫伤；