鼻科麻醉-陈莲华

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1、全麻及控制性降压在鼻内镜外科的应用麻醉选择局麻：前筛神经、蝶腭神经感觉支分部于鼻中隔和侧壁，浸透局麻药的纱条填塞鼻腔10min，粘膜下注射局麻药增强麻醉作用；需病人配合，复杂手术局麻药浸润深度不够。局麻药中加肾上腺素减少术中渗血；可能引起血压升高或心律失常，在老年人或伴有心血管疾病的病人要慎用；麻醉选择全麻意识消失、止痛完全、无吞咽反射；控制性降压提供清晰视野；阻止血液误入气道。术前评估气道评估：鼻腔通气不畅，影响面罩通气；伴有扁桃腺/腺样体肥大，加重面罩通气困难；特别是诱导使用肌松药后，喉部肌肉松弛，塌陷，和肿大的扁桃腺一起，更加重气道阻塞甚至无法维持面罩通气。肥胖、颈根短、小下颌、舌体

2、肥厚、咽部软组织累赘、腺样体面容等，麻醉插管困难；术前评估有气道梗阻者，应避免使用镇静催眠类术前用药，为减少呼吸道分泌物，可在麻醉诱导前给予抗胆碱能类药。术前评估过敏史详细了解哮喘病史和治疗情况，特别是近期上呼吸道感染史；气道高反应性，麻醉插管和拔管时可能发生喉痉挛、支气管痉挛，出现插管或拔管后的低氧血症，小儿更易发生。术前应给予充分的药物治疗（包括抗生素、激素、解痉平喘药等），原则上感染治愈三周后手术；手术可能成为阻断呼吸道感染的唯一途径，因此如发热、流脓涕时应考虑暂缓手术，如仅有轻度咳嗽和流清涕，肺部听诊无明显下呼吸道感染的征象，可适当放宽指征。术前评估凝血功能询问患者有无血液病家族史

3、、异常出血史（如：拔牙后出血不止、经常性皮肤青紫淤斑等）；经常有上呼吸道感染的患者应询问有否近期服用解热镇痛类药物，检查血小板功能；检查凝血功能指标，如凝血酶原时间、部分凝血活酶时间。麻醉诱导由于鼻腔通气阻塞，舌体肥厚或老年无牙者插管时常需放置口腔通气道以维持经口面罩正压通气；必须选择带气囊的气管导管以防血液流入气道，必要时可使用异型导管或钢丝加强导管避免导管扭曲受压；如使用喉罩通气则必须填塞纱条以防血液流入气道；麻醉维持保持足够的麻醉深度，止痛完全；突然的体动可能导致手术误伤重要结构（如：视神经），必须确保制动；为保持术野清晰应行控制性降压；有些手术可能有大量失血（如：鼻咽纤维血管瘤摘除

4、术），应注意补足血容量，检测血红蛋白和血球压积，必要时输血；麻醉复苏彻底清除鼻、口、咽部积血，待病人完全清醒、咽部反射恢复，头低偏向一侧拔管，以防血液误吸入气道；术后鼻腔内纱条填塞造成鼻腔不能通气，必须确保病人清醒，避免舌根后坠阻塞气道；术后镇痛要慎重，充分考虑药物对气道通畅的影响。全麻药：作用于中枢神经系统而暂时引起意识消失、全身痛觉丧失、遗忘、反射抑制和一定程度肌松的药物。分类：吸入麻醉药和静脉麻醉药。吸入麻醉药：通过呼吸道和肺吸收入血而产生麻醉作用的药物，包括挥发性液体和气体吸入麻醉药两类。静脉麻醉药：经静脉给予的全身麻醉药。麻醉药的选择鼻内镜吸入麻醉药的应用吸入麻醉药药理作用：中枢

5、神经、循环、呼吸、骨骼肌和子宫平滑肌。中枢抑制作用：意识、痛觉等各种感觉和神经反射暂时消失，达到麻醉、镇痛和一定程度的肌松。循环抑制：抑制心肌收缩力、扩张外周血管和降低血压、并能降低压力感受器的敏感性。氟烷、氨氟醚、异氟醚、七氟醚、地氟醚。鼻内镜吸入麻醉药的应用吸入麻醉药造成血压下降的原因：血管扩张，外周阻力下降；（异氟醚、七氟醚）抑制心肌收缩力，使每搏心输出量下降；（氟烷、安氟醚）鼻内镜手术利用吸入麻醉药做控制性降压时，选用异氟醚和七氟醚最为合理，能更好地维持组织和重要器官的灌注血流。鼻内镜静脉麻醉药的应用静脉麻醉药药理作用：抑制中枢神经、循环、呼吸、骨骼肌松弛，各种静脉麻醉药的药理作用

6、机制并不相同；分类：巴比妥类（硫喷妥钠）、非巴比妥类（咪达唑仑、依托咪酯、异丙酚、氯胺酮）鼻内镜静脉麻醉药的应用异丙酚（propofol，丙泊酚）：起效快、麻醉平稳和舒适、苏醒迅速、完全、几乎无镇痛作用；临床剂量对呼吸抑制作用轻微，短暂的呼吸暂停；对循环功能有一定影响，血压下降程度与用药量、病人循环容量及心功能状态有关；降血压机制：外周血管阻力下降、心肌抑制、心排血量减少。外周血管扩张诱发的反射性心动过速较少发生，相反由于迷走神经张力增加导致心动减慢。鼻内镜镇痛药物的应用芬太尼类麻醉性镇痛药：芬太尼、苏芬太尼、阿芬太尼、瑞芬太尼；中枢神经系统：作用于中枢阿片受体达到强效镇痛效应；循环系统：

7、低血压多与心动过缓有关，中枢交感输出受到抑制；呼吸系统：对呼吸驱动力、时间、呼吸肌活动均有影响，呼吸中枢对二氧化碳反应的敏感性下降。鼻内镜镇痛药物的应用瑞芬太尼属阿片μ受体完全激动剂；镇痛作用强；超短效的阿片类药，达峰时间仅1min；独特的代谢机制——非特异性酯酶水解，半衰期不受持续输入时间的影响；剂量依赖性地降低心率、血压和心输出量；剂量依赖性地抑制呼吸；无术后呼吸抑制，当然停药后也没有术后镇痛作用。鼻内镜手术麻醉方案