申请人思想品德鉴定表

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1、申请人思想品德鉴定表编号：1申请人姓名：性别：工作单位：2常住地址：邮编：电话：3身份证号码：申请资格种类及学科：4工作、政治思想表现5热心社会公益事业情况6遵守社会公德情况7有无行政处分记录8有无犯罪记录9其他需要说明的情况10鉴定单位（全称）11鉴定单位地址电话邮编（单位）填写人（签名）：填写日期：年月日（加盖单位组织人事部门公章）本表由中华人民共和国教育部监制说明：1、表中第1-3栏由申请人填写；第4-11栏由申请人所在工作单位或者所在乡镇（街道）填写（其中第8栏也可以由公安派出所或警署填写）。2、

2、“编号”由教师资格认定机关填写。3、填写字迹应该端正、规范4、本表必须据实填写。山东省申请教师资格人员体格检查表编号一寸照片姓名既往病史肝炎主检医师意见：签名：结核皮肤病性传播性疾病精神病本人签名：其他眼科裸眼视力右：矫正视力右：矫正度数检查者医师意见：签名：左：左：矫正度数色觉检查彩色图案及彩色数码检查：色觉检查图名称：单色识别能力检查：（色觉异常者查此项）红（）黄（）绿（）蓝（）紫（）检查者眼病内科血压/kpa检查者医师意见：签名：发育情况心脏及血管呼吸系统神经系统腹部器官肝脾肾其它外科身高厘米体重千

3、克颈部医师意见：签名：皮肤面部关节脊柱四肢检查者其它耳鼻喉听力左耳米右耳米检查者医师意见：签名：嗅觉检查者耳鼻咽喉口腔科唇腭是否口吃医师意见：签名：牙齿（齿缺失——————+——————）其它胸透胸部透视医师意见：签名：若胸透异常，则进行胸片检查检查结果:医师意见：签名：肝功肝脏功能医师意见：签名：若转氨酶异常，需进一步明确诊断检查结果：医师意见：签名：生殖科（仅限申请幼儿园教师资格认定人员）淋球菌主检医师意见：签名：梅毒螺旋体妇科滴虫外阴阴道假丝酵母菌体检结论主检医师签名：年月日（医院盖章）说明：1.“

4、既往病史”一栏，申请人必须如实填写，如发现有隐瞒严重病史，不符合认定条件者，即使取得资格，一经发现收回认定资格2.主检医师作体检结论要填写合格、不合格两种结论，并简要说明原因。