中医体质和健康调查表

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1、中医体质和健康调查表（xxxxxxxxxxxxx制，编号：）一、一般情况1.性别2.年龄岁3.职业4.文化程度5.主要兴趣爱好6.现居住地（省.市.自治区市.区）7.身高厘米8.体重公斤9.血压mmHg10.平静时脉搏次/分11.抽烟的情况12.喝酒的情况13.视力与是否近视或远视14.听力是否下降是否耳鸣耳聋15.牙齿是否有脱落牙齿是否光泽16.平静时呼吸次/分17.您觉得需要补充的 二、体质调查（参考王琦、匡调元、秦德平、杨常青、母国成等对中医体质的分类法而制定。包括了一部分病理现象。请在括号内打“√”或写“是”、“否”，亦可将选项加粗，可多选，可不选）1.体型肥瘦匀称

2、、健壮（）瘦长（）肥胖丰溢（）素肥今瘦（）素瘦今肥（）2.头部茂盛色黑（）易脱落（）稀疏或斑秃（）无光泽（）偏黄枯脆（）头屑多（）油脂多（）健忘（）常头痛（）常头昏（）3.面部精神佳（）精神不振（）面色红润（）偏白（）偏黑（）萎黄（）偏红（）晦暗、黧黑（）红丝（）枯白（）颧红（）面部烘热（）垢滞（）油亮（）痤疮粉刺（）女性上唇有明显胡须（）4.皮肤红黄隐隐，明润含蓄（）稍白（）稍黑（）苍赤（）柔白（）白滑（）偏黄（）萎黄（）暗滞（）红点（）斑痕（）肌肤甲错（）皮屑多（）怕冷（）怕热（）怕风（）很不怕冷（）5.目部目光有神，精彩内含（）白睛红丝（）暗浊（）干涩（）视物花（）眼

3、眵（）清澈貌（）眼睑（皮）色晦暗（）下眼睑下翻偏白（）白睛黄染（）目光少神（）眼眶暗黑（）常容易眩晕（）6.鼻部鼻色明润，嗅觉通利（）常有鼻血（）鼻头冷或色微青（）色微黑（）鼻有油泽（）鼻孔微干（）色淡黄（）暗滞（）7.口咽部口和（无不适）唇红润（）口燥咽干（）多喜冷饮（）唇红微干（）口淡（）唇部淡白（）口黏腻（）口甜（）口干（）口微苦（）欲漱口但不欲咽水（）口唇淡暗（）口唇紫（）口臭（）口唇易生疮疹（）常有口腔溃疡（）常有咽炎（）常有扁桃体炎（）常容易感冒（）8.肢体轻劲有力（）耐受寒热（）手足心热（）四肢不温（）倦怠（）背部怕冷（）胃（脘）部怕冷（）胃（脘）胀闷（）肢体

4、不爽（）身重（）肢体懈怠（）易疲乏无力（）寒热耐受力差（）怕冷（）怕热（）怕风（）很不怕冷（）易生疖肿（）胸闷（）易汗出（）多汗（）盗汗（）手易麻木（）短气（）关节痛（）腰腿酸软（）9.性格平和，开朗（）急躁易怒（）沉静内向（）偏静（）懒言（）常忧郁（）偏激（）固执（）外向（）常狂躁（）自卑（）10.饮食食欲佳（）食欲亢盛（）喜偏冷（）喜偏热（）嗜酒（）嗜茶（）喜肥甘（）喜味道浓厚，辛辣刺激（）食欲差，饮食减少（）喜欢喝水（）不喜欢喝水（）口干但喝水不多（）11.二便大便不干不稀，每日一到二次（）便偏干或秘结（）小便短黄（）大便多稀，不成形（）小便清长（）小便不多（）小便微

5、混（）大便粘滞（）便秘但不干结（）大便便后未尽感（）晚上小便次数多（）脱肛感（）12.睡眠正常（）入睡难（）多梦（）容易醒（）睡眠浅（）完全不能入睡（）睡眠少（）嗜睡（）13.经带正常（）颜色淡（）颜色深红带紫（）质地粘稠（）有血块（）稀薄（）量多（）量少（）腥臭味（）常推迟（）常提前（）闭经（）痛经（）绝经早（）绝经迟（）白带多（）白带黄（）白带腥臭（）白带质地粘稠（）白带稀薄（）豆腐渣样（）子宫下坠感（）14.性性发育迟缓（）性功能减退（）第二性征缺如（）不育（）性欲亢进（）性感缺乏（）15.舌（请咨询中医师）舌质淡红、润泽、苔薄白（）舌红（）少苔（）无苔（）舌面裂纹（

6、）舌质淡白（）舌质浮胖娇嫩（）舌边齿痕（）苔白（）苔腻（）舌面一层粘液（）舌面水滑（）舌面灰黑（）舌质红（）苔黄腻（）舌质青紫（）舌质暗（）舌有瘀点瘀斑（）舌下静脉曲张（）16.脉象（请咨询中医师）从容和缓，节律一致（）细弦（）数（）沉细（）无力（）濡（）滑（）滑数（）虚缓（）细涩（）结代（）迟（）弱（）沉实（）17.您觉得需要补充的 三、健康状况调查1.自觉得不适的主要症状有哪些2.已经诊断的疾病有哪些3.主要的病史（包括起病过程、诊治经过、主要化验或检查结果、主要服用药物、疗效反应等）4.呼吸系统：是否有咳嗽、咯痰、气促、哮喘、咯血、咽痛、咽部异物感、胸痛、盗汗等5.循

7、环系统：是否有心前区疼痛、头昏、头痛、晕厥、心悸、胸闷、压榨样感觉等6.消化系统：是否有反酸、嗳气、腹痛、腹泻、呕吐、黑便、胃痛、胃胀、呃逆、嘈杂、黄疸、乏力、恶心、厌油、牙龈出血等                                                                                                                                                7.泌尿系统：是否有尿频、尿急、尿痛、排尿困难、腰