pbl教学：心力衰竭

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1、(Heartfailure)心力衰竭北京大学医学部病理生理教研室吴立玲PBL教学改革的意义病例介绍文献检索方法内容一、PBL教学改革的意义以授课为基础的学习(Lecture-BasedLearning，LBL)以问题为基础的学习(Problem-BasedLearning，PBL)20世纪60年代中后期加拿大麦克马斯特大学医学院霍德华.S.巴罗斯是创始人之一20世纪80年代后期在北美发展1991年，美国70%的医学院90年代后，欧洲部分医学院香港大学医学院起源和发展形式以病例或病人为基础以学生为中心以小组为单位（6－10人

2、）提出、分析、讨论、问题基础阶段：认识疾病的机制临床阶段：疾病的诊断和治疗以问题为中心强调理论与实践相结合以学生主动学习为主自主探究，激发学习者的思维以多种学习途径相整合强调社会性交流合作的作用特点独立思考、分析和解决问题的能力构建起宽厚而灵活的知识基础发展有效的解决问题的技能发展自主学习和终生学习的技能提高整体素质目标病例介绍患者男，71岁主诉：发作性胸痛15年，加重5小时，伴喘憋、不能平卧1小时病例一现病史：患者15年前因劳累、情绪波动突发心前区剧痛，刀割样，向左肩、左上肢放射，伴胸闷、憋气，出汗，意识丧失。到医院就

3、诊，诊断为“急性下壁心梗”，住院1月，治疗经过不详。出院后病情一直平稳。10年来无心绞痛发作。病例一该患者心梗后10年是如何维持心功能的？自出院10年后开始，劳累、活动后、情绪变化时出现心前区疼痛，服用速效救心丸1-2分钟后症状能缓解。每年静点复方丹参2疗程（每次14天）。病例一患者病情出现了什么样的变化?入院前晚11pm，无明显诱因，在床上休息时，突发胸闷、憋气，心前区疼痛,向左肩、左上肢放射，伴有出汗，无恶心、呕吐、发热、咳嗽等。自服速效救心丸2次，共16粒，症状不缓解，于凌晨2AM来院急诊。病例一该患者最可能的疾患是

4、什么？需做哪些检查明确诊断？ECG：陈旧下壁心梗V3-6ST段下降0.05-0.2mv病例一心梗三项：CK-MB弱阳性CTn(-)Myo(-)这些指标是否正常？有何意义？早期诊断急性心梗的最常用的化验方法正常人应为阴性阳性结果可考虑急性心梗心梗三项肌酸磷酸激酶(CK)同工酶CK主要分布在骨骼肌、心肌、脑及消化道中，肺、肾、肝及脾中含量甚微。CK-MBCK由Ｍ及Ｂ两种亚基组成,有MM,MB,BB三种同工酶。骨骼肌含MM多心肌含MB多脑中含BB多CK-MBCK诊断急性心梗是一个敏感性高但不够特异的指标，而CK-MB的敏感性和特

5、异性均高于CKCK-MBMyo肌红蛋白:广泛存在于心肌和骨骼肌中急性心梗发病后1.5小时，血清Myo即开始升高，4-12小时达高峰，24-48小时回到正常。肌钙蛋白:是心肌和骨骼肌的结构蛋白,约50%的急性心梗病人在发病后3小时内肌钙蛋白血浓度有升高。CTnorTnT给予肝素、硝酸甘油等治疗症状梢有好转。１小时前患者自行坐起换衣服后，诉憋气，进而不能平卧、大汗、喘憋明显。病例一既往史：高血压史７-８年，最高血压220/110mmHg，平时服用心痛定，血压控制在160-170/90-100mmHg。血脂偏高。否认糖尿病、肝炎

6、、结核等病史。无药物过敏史。病例一体格检查：T:36.2℃R:16次/分P:120次/分BP:190/100mmHg病例一神志清楚，端坐位，呼吸急促，口唇轻度发绀。颈静脉无怒张。双肺满布湿罗音。心界不大，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹软，肝脾肋下未触及。双下肢不肿。该患者出现呼吸急促，口唇发绀，肺内布满湿罗音，是表明其肺功能异常吗？为什么？辅助检查：胸片：双肺纹理粗，心影增大，呈靴形病例一该做什么检查？TG：181mg/dlTC：211mg/dlLDL-C154mg/dlHDL-C42mg/dl化验室检查病例一上述化验检

7、查正常吗？诊断：冠状动脉性心脏病急性前壁心梗陈旧下壁心梗急性左心衰竭高血压病高脂血症病例一病例一该患者发生心力衰竭的病因是什么？该患者发生的是哪种类型的心力衰竭？其心力衰竭的主要发病机制是什么？应如何治疗？该患者可以使用洋地黄类强心药吗？女性患者，36岁。病例二主诉：因发热、呼吸急促及心悸3周入院。现病史：4年前病人开始于劳动时自觉心慌气短，近半年来症状加重，同时下肢出现浮肿。1个月前，经常被迫采取端坐位并时常于晚间睡眠时惊醒，气喘不止，经急诊抢救好转。病例二近三周来，出现恶寒发热，咳嗽，痰中时有血丝，心悸气短加重

8、。病例二既往史：患者于儿童时期曾因患咽喉肿痛而做扁桃体摘除术，以后时有膝关节肿痛史。病例二体检：T39.6℃，P161次/分，R33次/分，BP110/80mmHg。重症病容，口唇发紫，半卧位，嗜睡；颈静脉怒张，心界向两侧扩大，心尖区可听到明显收缩期杂音，肺动脉瓣第二音亢进。两肺可闻广泛湿性罗音。病例二