866-2012年度南京领军型科技创业人才申报书

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1、2012年度南京领军型科技创业人才申报书（第一批）引进人才姓名创业方式□初创式□嫁接式（拟）创办企业名联系人电话E-mail申报日期年月日引进单位联系人电话高淳县科技创新创业人才建设工作推进组2012年制申报人信息＊姓名＊性别＊出生日期照片＊国籍＊创业方式＊落户园区高淳县＊身份证号或护照号职称＊年龄段□25以下（含25岁）□26—40岁□41—55岁□56—65岁□65岁以上＊国内最高学历毕业院校所学专业＊国（境）外最高学位留学国家毕业院校所学专业＊国（境）外进修1年以上情况进修国家及地区在国（境）外进修单位＊目前工作单位及地点＊现居住地申报人学习经历（从大学开始填写）起止时间学校专业学历

2、或学位申报人工作经历（从第一次从业开始填写）起止时间单位任职工作地点申报人联系方式国（境）内电话国（境）外电话常用手机号＊电子邮箱填写本表需提供身份证或护照、毕业证书、学位证书和职称证书原件的数码照片。申报人信息（续）申报本计划之前，创业经历创业企业名称创业地点注册时间公司是否仍在运行公司简介公司规模：销售额、人数；主要产品及市场概况、企业发展情况等200字以内如何处理与原企业的关系　　　□是□否　□不保留原公司□保留原公司□原公司搬迁　　　□是□否　□不保留原公司□保留原公司□原公司搬迁入选“千人计划”情况入选时间入选城市入选类型　　□千人计划□青年千人计划□外专千人计划何时入选“中国科

3、学院院士”或“工程院院士”　何时何市入选“江苏省创新创业人才引进计划”　现在世界五百强企业担任中级以上职务情况企业所在国家、城市企业名称＊公司HR部门负责人及电话单位网站上的个人主页　　　　现在中国五百强企业担任高级职务的专业技术人才和经营管理人才情况企业所在城市企业名称＊公司HR部门负责人及电话　　　是现在国外著名高校、科研院所担任副教授以上职务的专家学者单位所在国家、城市单位名称＊单位HR部门负责人及电话单位网站上的个人主页　　　　现在全国“985”、“211”高校担任教授职务或在南京各高校、科研院所担任教授、研究员职务情况单位名称单位所在城市　　填写本表需提供以下材料原件的数码照片：

4、1、以前创业企业的营业执照；2、千人计划入选者须提供国家特聘专家证书或千人计划专家证或地市级以上的千人计划服务部门开具的证明等相关证明材料；3、中国科学院院士”或“中国工程院院士”须提供院士证书；4、入选江苏省“双创计划”的人员须提供资助协议或公示文件等；5、全国“985”、“211”高校担任教授职务，或在南京各高校、科研院所担任教授、研究员职务的人员须提供聘书等证明材料。申报人知识产权和成就（限填5个申报人为权益人的、与申报的创业项目相关的知识产权信息）知识产权类别□发明专利□实用新型□外观设计□集成电路布图设计权□计算机软件著作权知识产权名称　授权国家　授权号　授权时间年月日发明(创作

5、)人□是□否被许可使用权人□是□否权利人□是□否被许可时间年月日专著、科技进步奖等其他个人成绩（限200字）：注：1、填写本表需提供知识产权证书及授权许可使用证明，专著、科技进步奖等其他个人成绩相关材料原件的数码照片。2、每项知识产权需单独填写一张。申报时已在南京注册新企业基本信息　＊企业名称　＊企业注册时间　＊企业注册地址　＊申报人担任的职务□法人□总经理□副总经理其他职务　企业人数 (人)博士 　硕士 　本科　企业性质 □内资□外资□中外合资＊注册资本 万元是否为高新技术企业□是□否企业获得的资格认定、产品鉴定、行业准入等信息　＊创业项目概况：(项目总体情况的描述，包括采用的关键技术、

6、技术的创新点、发展前景、市场机会等内容。限400字以内)＊产业领域□风电与光伏装备□新材料□生物和医药 □节能环保□软件和服务外包□智能电网与电力自动化□高端现代服务业□通信□轨道交通□航空航天□电子信息□其他＊所属学科领域专业承担市级以上科技、产业等项目项目名称及编号立项批准部门资助额度　　　获得的各级政府支持项目名称支持部门资助额度　　　股本构成（万元）内容货币出资无形资产作价有形资产作价　技术作价其他无形资产作价　申报人　　　　团队其他成员　　　　风险投资　　　　其他资金　　　　合计　　　　＊申报人个人投入占股百分比%创业团队非申报人的其他成员简表（团队成员详细信息请在“创业计划书”

7、中填写，最多限填10名）序号姓名身份证或护照号现在单位及任职联系方式1　　　　2　　　　注：填写本表需提供企业营业执照、企业机构代码证、申报人任职聘用协议、高新企业和其他资质认定证明，企业获得的资格认定、产品鉴定、行业准入相关证明，验资报告、股权证明书，团队成员与企业签订的聘用协议书、所有团队成员身份证件等原件的数码照片。拟在南京注册新企业基本信息拟注册企业名称　＊意向落户园区江苏高淳经济开发区申报人担任的职务□法人□总