心力衰竭领域临床研究现状与展望_李为民

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1、心力衰竭领域临床研究现状与展望李为民教授哈尔滨医科大学附属一院心内科心力衰竭领域临床研究现状与展望概述SHIFT研究——心力衰竭突破性进展心力衰竭药物治疗领域进展心力衰竭非药物治疗进展心力衰竭早期诊断指标心力衰竭基础研究新进展展望据ESC统计，欧洲47个国家近10亿人口中，心衰患者约占5%。美国患心衰者约500万，每年新增病例50万人,世界范围内约有1500万慢性心力衰竭患者。我国五十家医院住院病例调查，心力衰竭住院率占同期心血管病的20％；死亡率却占40％，预后凶险。心力衰竭HeartFailure治疗心力衰竭是对心脏疾病

2、干预治疗的最后机会。NYHAIII-IV级患者年死亡率30-40%，仅次于恶性黑色素瘤和小细胞肺癌。心衰的致死率甚至高于大多数恶性肿瘤。心力衰竭HeartFailure高死亡率EBraunwaldACC2003Braunwald教授将心衰称作为心脏病最后的大战场ACEI、β受体阻滞剂的若干争议和具体应用问题得到澄清;新列为I类推荐的ARBs;ALDantagonist的认识神经内分泌抑制剂的联合应用；CRT、ICD等的早期应用可预防心衰进展和降低死亡率.2010ACC/AHA&ESC治疗指南更新SHIFT研究心力衰竭药物治疗领

3、域近10年来突破性进展第一个专注于心衰人群的大型随机临床对照研究SystolicHeartfailuretreatmentwiththeIfinhibitorivabradineTrial依伐布雷定（Ivabradine)是选择性If通道抑制剂，能与窦房结的If通道蛋白结合，减慢电冲动发放频率，从而降低心率。SHIFT研究SHIFT研究目的是探讨依伐布雷定是否使心率大于70次/分的心衰患者获益。研究提示：心率是冠心病患者的危险因素SHIFT研究纳入标准包括：左室射血分数≤35％窦性心律，心率≥70bpm心衰分级NYHAⅡ～Ⅳ

4、级伴有或不伴有缺血性疾病入选前12个月内曾因HF住院治疗并规律服用抗心力衰竭药物，平均随访22.9月。SHIFT研究SHIFT研究纳入6505例HF患者，随机分为伊伐布雷定组（n=3241）和安慰剂组（n=3264）。根据患者的心率和耐受性滴定伊伐布雷定剂量，最高剂量7.5mg，2次/日。主要复合终点包括心血管死亡和HF恶化而住院。SHIFT研究平均随访22.9个月以后，与安慰剂组相比，伊伐布雷定因心血管死亡或是因心衰住院者的比例显著下降18%,住院或死亡的联合风险降低26%（P<0.0001）.伊伐布雷定安慰剂HRPn=32

5、41(%)n=3264(%)心血管死亡和心衰住院率24290.82<0.0001因心衰死亡350.740.14心衰住院率16210.74<0.0001心血管死亡、心衰住院率25300.82<0.0001和非致死性心肌梗死SHIFT研究SHIFT研究首次证明，单纯降低心率对心衰患者是有益的SHIFT研究4030201000612182430随访时间（月）安慰剂组（n=937例）伊伐布雷定组（n=793例）HR=0.82P<0.0001累计事件发生率（%）“在使用β受体阻滞剂10年后，我们现在拥有了一种拯救患者生命的新药物。在超过

6、90%的受试人群使用了目前指南推荐药物的基础上，伊伐布雷定能进一步改善预后，对临床具有重要价值。”SHIFT研究Komajda教授“心率是心力衰竭患者的危险因素，临床上需强化控制。在目前治疗基础上，对心率大于等于70次/分的慢性心衰患者，伊伐布雷定能进一步改善预后。相信随后更新的各国相关指南也会关注这一证据并给予推荐。”SHIFT研究SHIFT执行委员会Borer教授：由于这是该药物在心力衰竭领域的首个随机临床安慰剂对照研究，预计随后更新的指南会给予IIa级推荐。BorerESC2010SHIFT研究心力衰竭药物治疗领域进展心

7、力衰竭药物治疗领域进展1、新型正性肌力药物：钙离子增敏剂左西孟旦(Levosimendan)为钙增敏药,具有增加心脏功能及扩血管作用。短期使用能改善血流动力学参数和临床状态。治疗急性HF方面已获得较好效果。临床研究表明：2005年及2008年的ESC指南均列为IIa类建议，B级证据推荐药物。2010年首部《中国急性心力衰竭诊断与治疗指南》中，也将左西孟旦推荐为IIa类建议，B级证据药物。左西孟旦Levosimendan2、新型血管扩张药——奈西立肽奈西立肽（nesiritide）静脉注射后有利尿、扩血管作用，增加心排出量，而不

8、增加心率和耗氧量。心力衰竭药物治疗领域进展在严重心力衰竭阶段，虽然内源性BNP水平明显升高，但仍有水钠潴留和心室充盈压明显升高，说明可能存在内源性BNP相对不足和/或BNP抵抗。产生的可能机制包括中性内肽酶或BNP清除受体使BNP灭活增加，BNP受体下调或受体后通路异常等。奈