102年度台北市职灾劳工及其子女守护计画

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1、102年度臺北市職災勞工及其子女守護計畫職災勞工住院慰問金申請書收件編號：收件編號：(本表不敷使用時請自行影印填寫)申請日期：年月日職災勞工姓名身分證字號出生日期年月日戶籍聯絡電話(宅)：手機：地址□□□(請填寫102年12月底前不會變更之地址)　　縣　　　　鄉鎮　　　　　村街　市　　　　市區　　　　　里　　　　　　路　　段　　　巷　　弄　　　號樓之　服務單位名稱職災發生日期年月日（需符合97年1月1日起發生職業災害之事件）職災類型£傷病£失能職業災害發生事實製作日期：102.09.316(本表不敷使用時請自行影印填寫)貴處核定款項，請全數撥入申請人帳戶，帳號如下（請勾選一

2、項）：□金融機構名稱銀行（局）分行（局）金融機構存摺：總代號分支代號帳號單位別、科目別、存戶號碼、檢查號等(臺北富邦銀行存摺為佳)金融機構存摺之總代號、分支代號及帳號，請分別由左至右填寫完整，位數不足者，不須補零。(請申請人正確填寫，以利轉帳。)檢號檢號□郵政存簿儲金立帳郵局：郵局局號：－帳號：－儲金簿局號或帳號不足六位者，請在左邊補零。（限用申請人帳戶）請黏貼申請人銀行或郵局帳戶存摺封面及帳號影本製作日期：102.09.316申請102年度臺北市職業災害勞工及其子女守護計畫職災勞工住院慰問金檢視清單【必備之文件】£申請書。£勞動檢查單位或勞工保險局認定符合職業災害事實之證

3、明文件。£申請人金融機構存摺封面帳號影本。£申請日前三個月內之全戶戶籍謄本一份。£檢附102年度臺北市職業災害勞工及其子女守護計畫職災勞工住院慰問金切結事項同意書。£申請人屬法定代理人共同監護時，請由其中一人提出申請，不得重複申請。£檢附住院5日以上醫療診斷證明書。☆受理單位：臺北市勞動力重建運用處地址：(10343)臺北市大同區迪化街一段21號6樓電話：02-25598518轉分機262、263、266服務時間：週一至週五上午8時30分至12時00分，下午13時30分至17時30分詳情請洽臺北市勞動力重建運用處網站：http://www.fd.taipei.gov.tw/

4、製作日期：102.09.316