医院信息管理系统 医嘱子系统功能分析

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1、医嘱子系统功能分析一.概述医嘱处理是病房诊断、治疗的关键性环节，是以医生、护士为主，在病人的参与配合下共同完成的。医生所下医嘱，经护士的整理，还有医嘱的执行情况记录构成了病人医疗记录的重要部分。是医生了解病情和疗效、辅助诊断，给出进一步处置意见的重要依据，也是护理计划与护理工作情况的记录，具有法律效力。其功能划分为：1.医嘱处理1.1.医嘱录入1.2.医嘱确认1.3.医嘱停止1.4.医嘱撤消2.医嘱单打印2.1打印临时医嘱(续打)2.2打印单页临时医嘱2.3打印某页后的临时医嘱2.4打印长期医嘱(续打)2.5打印单页长期医嘱2.6打印重整长期医嘱2.7打印全部长期医嘱2.8打印长

2、期医嘱变更单2.9打印长期口服药医嘱变更单3.执行项目3.1生成单日诊疗执行项目3.2生成单日药品执行项目3.3生成多日药品执行项目3.4打印执行项目表3.5打印分类执行项目表3.6打印大分类执行项目表3.7打印执行项目表表头3.8打印药品单3.9打印补充药品单3.10打印贵重药单和出院带药单3.11打印输液卡3.12打印单病人输液卡3.13打印小输液卡3.14打印单病人小输液卡3.15撤销执行3.16打印退药单3.17打印单病人退药单3.18按执行科室打印执行单3.19按床位范围打印药品统领单4.护理4.1录入体温记录4.2打印体温记录单4.3转科4.4整理床位4.5修改病人状

3、态4.6包床(房)处理4.7撤销包床(房)4.8出院4.9增删婴儿住院记录5.病人信息5.1病人基本信息5.2本科室病人转科及费用信息5.3本科室病人医疗信息5.4打印床头卡5.5打印杯卡5.6病案首页录入5.7催欠5.8病人用药费用5.9病人材料医嘱5.10病人临时领药医嘱5.11病人用药记录6.系统维护6.1医嘱频率表6.2医嘱表6.3定义上层医嘱6.4浏览上层医嘱6.5排他医嘱表6.6护理常规6.7成组医嘱6.8执行项目表6.9医嘱与执行表6.10其他科室与病区6.11医嘱打印复位6.12用户管理一.功能描述1.医嘱处理医嘱：医嘱是医生根据病情对病人的处置所下的指示、指令。

4、包括诊断、治疗、检查等，医生的医嘱可以写在医嘱本上或直接写在处方上，护士整理和执行，所以处理医嘱成了病房工作的最主要的内容。作用：1.医嘱记载了医生对病人所提供的各种服务（例如：打针，吃药，手术，检验，床位，护理等），是医生了解病情和疗效、辅助诊断、临床的重要依据；2.是护理计划和工作情况的记录，具有法律效应。1.对病人收费的依据；医嘱包括：长期(定期，不定期)、临时临时（即刻）：临时医嘱是指那些只执行一次就不在执行的医嘱。检查治疗，抢救药，或病人临时需要用药，还有转科、出院等称为临时医嘱。临时医嘱的使用频率一律为ＯＮＣＥ即刻。长期（定期）：长期医嘱是指不给出停止时间就永久有效的

5、医嘱，例如：一般大夫开输液（或口服药），不写几天，当病情需要停止时，大夫开X床停输液，这时，我们再输入停止时间。任何长期医嘱一旦开始执行是不能改动的，只能以停止，重新下一条新医嘱的方式来改变。定期医嘱是长期医嘱的一种特殊形式，开的同时已知道停止时间，例如有的大夫开输液三天，QD，就算定期医嘱。医嘱在本系统的状态分为以下五种:1:录入2:确认3:第一次执行4:非第一次执行5:停止1.1医嘱录入医嘱录入模块把各类不同医嘱（治疗、检查、化验、放射、手术、用药、护理等）集成在一个界面中，用户可以用同一方法规范化地录入各类医嘱，包括利用词组录入自由文本式的医生嘱托。支持护理常规和成组医嘱的

6、录入.支持不同类型的药到不同药房领取.(如出院带药可在住院药房领,也可在门诊药房领)支持手术医嘱的录入(如是手术医嘱,应可选择手术时间和麻醉方式)医嘱录入的操作流程:1.选择病人,同时显示该病人的一些基本信息:l病历号l姓名l性别l床号l住院天数l诊断l身份l预交金余额l入院日期2.录入该病人的医嘱,医嘱应包含以下信息l医嘱名称(包含诊疗项目和药品)l医嘱执行频率:执行频率是指该医嘱日内或周内执行的次数l药品规格l药品一次剂量:是指医生为病人开出的一次服药剂量l药品剂量单位l药品一次用量:指为病人一次使用多少该药品的单剂量(最小剂量)包装l药品一次领量l给药方式(后面的领药及打印

7、分类执行项目依赖此项进行分类)l医嘱时间l婴儿(婴儿医嘱标志)l开始时间l停止时间l父医嘱名(用于捆绑医嘱,如大输液里放其他药)l医生嘱托l医生姓名l医嘱描述l费用标志(自备,嘱托,基数药)l贵重标志(贵重医嘱标志,用于指示该医嘱应先到住院处确认)l录入人l确认人l停止人1.医嘱录入的字典来源为:lyz_order_itemlyp_zy_baselyp_mz_baselyz_nurse_namelyz_OrderPattern4.医嘱录入时如医嘱为排斥医嘱时,应自动停止其他被其排